Efekt intervenčního programu na vybrané kondiční a koordinační schopnosti z hlediska prevence pádů u osob v období senia (případová studie)

V současné době dochází ke změnám složení lidské populace. S prodlužující se délkou života přibývá lidí seniorského věku. Současná společnost hledá východiska umožňující lidem vyššího věku prožívat plnohodnotný a smysluplný život. Podle statistických prognóz má být 21. století stoletím seniorů. Poprvé v historii bude žít na zemi více lidí starších 60 let než lidí mladších 15 let. Pro společnost to znamená zvýšenou pozornost geriatrické péči (Klevetová & Dlabačová, 2008). Statistické údaje porovnávají nejrizikovější onemocnění lidí v seniorském věku. Primát drží kardiovaskulární nemoci, rakovina a duševní onemocnění. Zmíněná onemocnění jsou způsobena různými činiteli. Sledování příčin a průběhu nemocí však naznačuje souvislost se stresem. Významným mezníkem v počátcích i průběhu nemoci je pohybová aktivita. Štilec (2004) potvrzuje, že lidé, kteří o své fyzické a psychické zdraví trvale pečují nebo se o něj začnou starat alespoň v dospělosti, mají podstatně větší šanci na kvalitní život i ve vyšším věku. Pohybová aktivita v seniorském věku může přinášet radost, prožitek, fyzickou zdatnost i sociální kontakt – má jen svá specifika, která je nutno znát a respektovat. Involuce pohybového aparátu ve spojení s dalšími zhoršujícími se vnitřními podmínkami je příčinou vážnějších úrazů. Statistické záznamy EU (obr. 9 a 10) z roku 2009 obecně rozlišují smrtelné úrazy starších lidí (nad 60 let) podle příčiny a pohlaví (Injuries, 2009).

Obr. 9 Počet smrtelných úrazů lidí starších 60 let v zemích EU (Injuries, 2009)

Podle statistických údajů můžeme dále specifikovat podíl příčin smrtelných úrazů obyvatel starších 60 let.

Obr. 10 Podíl příčin smrtelných úrazů obyvatel starších 60 let v letech 2005–2007 v zemích EU (Injuries, 2009)

Z obr. 10 je patrné, že nejvíce úrazů vzniká v domácím prostředí. Různé výzkumy u nás i v zahraničí shodně uvádějí, že více než jedna třetina úrazů je způsobena pádem (Evans, 2003, s. 8; Meriläinen, 2002, s. 189; Dylevský, Kálal, Kolář, Korbelář, Kučera, Noble & Otáhal, 2007; Zebas & Loudon, 1995, s. 33; Honkanen, 1993, s. 941 a další).

Pády způsobené v domácím prostředí korelují s připraveností člověka k pádu, tzn. úrovní kondičních a koordinačních schopností a zručností. Kondiční schopnosti jsou výrazně podmiňovány metabolickými procesy a souvisejí s využíváním energie při vykonávání pohybu a charakterizují specifickou připravenost organismu na určitý druh zátěže. Koordinační schopnosti dominantně souvisejí s procesy řízení a regulace pohybu (Dovalil, Choutka, Svoboda, Hošek, Perič, Potměšil, Vránová & Bunc, 2002). Ve stáří je pokles kondičních a koordinačních schopností způsoben procesy stárnutí. Pokles kvality pohybové regulace se projeví zejména pomalostí, hranatostí, stereotypností a zhoršenou rytmičností pohybového projevu (Měkota & Novosad, 2005). Zručnost chápeme jako „lokální obratnost“ vztahující se k jemné motorice, k pohybům ruky, eventuálně pouze prstů (Kasa, 2000).

Cílem příspěvku je ověření vlivu intervenčního programu na vybrané kondiční a koordinační schopnosti z hlediska prevence pádů u osob v období sénia.

Metodika

Deskripce zkoumaného souboru

Probandi byli vybráni záměrně ze skupiny seniorů, kteří pravidelně navštěvují cvičení pro seniory. Výběr probíhal s přihlédnutím k dlouhodobému i aktuálnímu zdravotnímu stavu, sociální situaci atd. Pokusili jsme se vybrat jedince s charakteristickými znaky pro seniorský věk.

Proband v době konání intervenčního programu (dále jen IP) měl 83 let, středoškolské vzdělání, váhu 99 kg, výšku 182 cm, BMI 29,9 a byl pravák. Žil sám, měl přítelkyni. Jeho zdravotní stav byl přiměřený věku, trpěl nedostatečnou činností štítné žlázy, vysokým krevním tlakem a nadváhou, k chůzi používal hůl. Do svých padesáti let pravidelně sportoval. Během života se nevyskytla vážnější nemoc, která by ovlivnila vývoj a funkci námi zkoumaných pohybových schopností. Jeho profese byla fyzicky nenáročná, ani nebyla výrazně zaměřena na jemnou motoriku. V domácnosti byl soběstačný, na obědy však docházel do penzionu pro seniory. Jeho pozornost během cvičení byla zaměřena spíše na společenský kontakt. Od 57 let pravidelně užíval léky související s vysokým krevním tlakem a nedostatečnou funkcí štítné žlázy. Jeho léky užívané ke snížení krevního tlaku mohou působit zhoršení rovnováhy. Mimo IP chodil proband 3x týdně na procházku, která trvala průměrně 40 minut.

Probandka měla v době konání IP 82 let. Údaje potřebné pro náš výzkum jsme vybrali analýzou její kazuistiky. Probandka měla vysokoškolské vzdělání pedagogického zaměření, váhu 81 kg, výšku 165 cm, BMI 29,8 a byla pravačka. Byla to žena silnější postavy v oblasti břicha, nosila brýle. Žila sama ve vlastním bytě. Prodělala infarkt myokardu (1995) a krevní výron na sítnici levého oka. V době IP měla trojitý by-pass po operaci chlopně, cévní a zrakové potíže, nadváhu. Ve vyšším věku proděla zlomeninu zápěstních kůstek na pravé ruce, která ji mírně omezovala v pohybu. Mezi její záliby patřila četba, poslech hudby a práce na zahradě. V mládí se věnovala bruslení a józe. Během intervenčního programu měla třítýdenní absenci způsobenou operací šedého zákalu. Byla optimistická, klidnější a ke cvičení přistupovala zodpovědně. Vzhledem k tomu, že IP probíhal od podzimu do jara, nepracovala probandka na zahradě, tzn. neměla mimo IP žádnou jinou pravidelnou pohybovou aktivitu. Od 68 let pravidelně užívala léky, mezi vedlejší účinky patřila porucha rovnováhy a snížená úroveň koncentrace.

Použité metody sběru dat

V případové studii jsme použili hloubkový polostrukturovaný rozhovor pro zjištění bližších informací o jednotlivých probandech a vytvoření kazuistiky. Pro zjištění přístupu k intervenčnímu pohybovému programu jsme používali metodu pozorování. Z motorických testů jsme vybrali ty, které jsou podle našich zkušeností vhodné pro zjištění úrovně námi sledovaných motorických schopností z hlediska prevence pádů u seniorů.

1) Test statické rovnováhy na stabilometrické plošině (Měkota & Novosad, 2005)

Testovaná osoba (dále jen TO) stála 10 s s otevřenýma očima a 10 s se zavřenýma očima. Měřili jsme celkovou dráhu COP v mm. COP – centre of pressure – je působištěm výsledné kontaktní síly. Působiště je bodem na desce, na který kdybychom působili celou váhou tělesa, naměřili bychom stejnou polohu jako u tělesa samotného. Čím jsou naměřené hodnoty nižší, tím je úroveň statické rovnováhy vyšší.

2) Foot up and go test (Rikli & Jones, 2001)

Pomocí testu jsme zjišťovali zejména úroveň orientace v prostoru a dynamické rovnováhy. TO seděly na židli s dlaněmi na stehnech. Na stanovený signál vstaly, obešly kužel ve vzdálenosti 2,44 m a vrátily se do sedu na židli. Měřili jsme čas (s) u dvou pokusů a počítali pokus lepší.

3) Chair stand test (Rikli & Jones, 2001)

Test jsme vybrali pro zjišťování úrovně síly dolních končetin a dynamické rovnováhy. TO opakovaně vstávaly a sedaly na židli, bez pomoci paží, po dobu 30 s. Měřili jsme počet opakování.

4) Step test (Rikli & Jones, 2001)

TO zvedaly střídavě dolní končetiny do předepsané výšky po dobu 2 min. Výšku tvořil střed mezi čéškou a kyčelní kostí jednotlivce. Testem jsme zjišťovali sílu dolních končetin, dynamickou rovnováhu a krátkodobou vytrvalost. Hodnotili jsme počet opakování.

5) Side step test (Měkota, 1979)

Testovali jsme úroveň dynamické rovnováhy, orientaci v prostoru a koordinaci. TO prováděly přísunné kroky stranou na vzdálenost 4 m (tam vpravo a zpět vlevo). Měřili jsme dobu (s), za kterou TO přešly 3krát tam a zpět.

6) Test dynamické rovnováhy kinematickou analýzou chůze pomocí dvou digitálních kamer a softwaru Simi-motion (Zvonař & Sebera, 2007)

Přestože hodnocení úrovně dynamické rovnováhy je součástí již výše zmiňovaných testů, zajímala nás inovativní metoda měření pomocí Simi-motion. Zvolili jsme kinematickou analýzu chůze TO v úseku 6 m nejprve s otevřenýma očima, poté se zavřenýma očima. Pro digitalizaci záznamu byly použity dva body – hlava, centrum pánve a měřili jsme celkovou dráhu v metrech.

7) Sbírání mincí a zápalek obouruč (Měkota, 1980)

Pomocí testu jsme zjišťovali úroveň zručnosti s využitím dvou krabiček, které byly od sebe vzdáleny 5 cm. Vedle pravé leželo 20 mincí, vedle levé 20 zápalek. Úkolem TO bylo vkládat mince do pravé krabičky a současně zápalky do levé. Měřili jsme čas (s).

8) Stisk ruky – dynamometrie (Měkota & Blahuš, 1993)

Pomocí ručního dynamometru jsme zjišťovali maximální velikost statické síly při izometrické kontrakci svalů. TO uchopila dle pokynů dynamometr a 2krát co nejsilněji stiskla. Ruku s dynamometrem nebylo dovoleno opírat o jinou část těla či vnější předmět. Počítali jsme lepší pokus každé ruky.

9) Test zručnosti – mlýnek (Měkota & Blahuš, 1983)

TO spojila natažený ukazovák levé a napnutý palec pravé ruky, volný ukazovák pravé ruky směřoval od těla, volný natažený palec levé ruky k tělu, ostatní prsty byly pokrčené. Oba volné prsty opsaly (palec levé a ukazovák pravé) kruhový pohyb směrem vzhůru až se dotkly. Dále se vespod ležící palec oddělil od levého ukazováku, oba prsty opsaly půlkruh a opět se dotkly a spojily. Pohyb se prováděl plynule, nepřetržitě deset sekund s otevřenýma očima, pak deset sekund se zavřenýma očima. Po kratším zácviku byly dovoleny tři expozice. Test zručnosti se zaměřuje na schopnost přesnosti pohybu. Hodnoceno bylo správné a přesné provedení daného pohybového úkolu v určitém časovém úseku.

10) Zachycení padajícího předmětu – tyč (Měkota & Blahuš, 1983)

TO držela tyč s vyznačenými centimetry v bodě 0 (30 cm od spodního okraje). Testovaná ruka povolila tyč tak, aby byla polootevřená, mezera kolem tyče 1 cm. Nulový bod byl na horním okraji ruky. Pokynem „připraveno“ byla tyč do 4 s examinátorem puštěna. TO co nejrychleji zachytila tyč sevřením pěsti. Měřili jsme pět pokusů v cm od horního okraje palce. Nejlepší a nejhorší pokus se škrtl, ze zbylých 3 se vypočítal aritmetický průměr.

Intervenční pohybový program

IP jsme museli tvořit na základě širokospektrého pohledu, respektovali jsme věková specifika stárnoucího organismu, individuální zvláštnosti, přiměřenost zatížení a výchozí úroveň motorických schopností. Před zahájením IP jsme pomocí rozhovoru zjišťovali aktuální i dlouhodobý zdravotní stav jedinců a pomocí základních diagnostických metod orientační úroveň držení těla, kloubní pohyblivost a svalové dysbalance. Cílem IP bylo udržení popřípadě rozvoj vybraných motorických schopností, které jsou podle našeho názoru důležité z hlediska prevence pádů a s tím související kvalitou života seniorů. V obecné rovině jsme IP zaměřili na rytmickou gymnastiku a tanec a stanovili si 4 dílčí cíle:

1. udržení, popřípadě rozvoj síly dolních končetin

2. udržení, popřípadě rozvoj orientace v prostoru

3. udržení, popřípadě rozvoj statické a dynamické rovnováhy

4. udržení, popřípadě zvýšení úrovně zručnosti

Rytmická gymnastika byla vybrána z důvodu zhoršování rytmizace pohybu v rámci involučních procesů a pro rozvoj zručnosti pomocí drobných hudebních nástrojů. Tanec se nám jevil jako vhodná aktivita pro přirozený rozvoj námi sledovaných schopností. Program jsme konzultovali s fyzioterapeutickou pracovnicí, která se specializuje na cvičení se seniory v internátním zařízení, s praktickou lékařkou se zkušenostmi s geriatrickými pacienty a odborníkem na pádové techniky. IP jsme zařadili do pravidelného cvičení seniorů po dobu 6 měsíců 2x týdně po 60 minut. Vzhledem k faktu, že jsme v IP pracovali převážně s lidmi vysokého věku, pečlivě jsme sledovali objektivní i subjektivní známky únavy (dýchání, pocení, barva pleti v obličeji, TF, pohybový projev).

Použité metody pro vyhodnocení

Pro vytvoření kazuistiky jsme provedli analýzu hloubkového polostrukturovaného rozhovoru. Výsledky motorických testů jsme nemohli vyhodnotit žádnými statistickými metodami, provedli jsme vlastní analýzu, určili věcnou významnost a hledali souvislosti ve složitosti případu.

Výsledky a diskuse

Tabulka 6 Výsledky vybraných motorických testů – proband

Tabulka 7 Porovnání s normovou populací

test č.	název testu	1. měření -%	2. měření -%
2	foot up and go	19	24
3	chair stand	40	60
4	step	65	89

Z  tab. 6 vyplývá, že došlo ke zhoršení úrovně pouze statické rovnováhy. Tuto změnu připisujeme pravděpodobně vedlejším účinkům léků na vysoký krevní tlak, neboť všechny ostatní testy potvrdily zlepšení úrovně sledovaných schopností. Podstatný je také fakt, že k chůzi proband používá hůl. Z rozhovoru víme, že hůl je používána pouze pro větší jistotu při chůzi zejména na nerovném povrchu a při nastupování a vystupování z dopravních prostředků.

Tab. 7 ukazuje srovnání s normovou populací. V testu Foot up and go má podle našeho názoru proband ještě zřejmé rezervy. Pokud by se nám podařilo probanda vhodně motivovat, může dosáhnout dalšího posunu. Po absolvování programu se proband cítí bezpečněji při pohybu na ulici, nastupování a vystupování ve veřejné dopravě. Tento fakt může korelovat se zlepšením úrovně dynamické rovnováhy, která byla testována několika standardizovanými testy. Subjektivní pocit strachu se zmenšil po absolvování IP u dalších dvou běžných aktivit, a to při dosáhnutí na předmět nad hlavou nebo na zemi a u chůze z a do kopce. Testy nám potvrdily zlepšení úrovně zručnosti, reakční rychlosti a síly obou rukou. Všechny tyto zmíněné motorické schopnosti mohou mít vliv na pocit větší jistoty při dosáhnutí na předmět nad hlavou a na zemi. Již výše zmíněné zlepšení úrovně dynamické rovnováhy pozitivně ovlivňuje také tuto činnost.  Dále proband přiznal, že cvičení navštěvuje převážně kvůli možnosti být ve společnosti žen. Víme, že sociální kontakt je pro spokojený život nejen seniorů velmi důležitý, proto jsme mnohdy u tohoto probanda v rámci IP tolerovali i menší soustředěnost na pohybovou aktivitu. I přesto se proband v úrovni většiny sledovaných schopností zlepšil. Opět se nám potvrzuje, jak významný je psychický stav jedinců a jak úzce může souviset s úrovní motorických schopností a dovedností. 

Tabulka 8 Výsledky vybraných motorických testů – probandka

Tabulka 9 Porovnání s normovou populací

test č.	název testu	1. měření -%	2. měření -%
2	foot up and go	44	46
3	chair stand	70	60
4	step	25	76

U sledované probandky došlo ke zhoršení úrovně statické rovnováhy (tab. 8), což přisuzujeme zejména zrakovým potížím, možnému účinku léků a involučním procesům vzhledem k vysokému věku. Zhoršení výsledku v testu zachycení tyče přičítáme ke zhoršení úrovně reakční rychlosti, která v souvislosti s involučním procesem významně klesá. Ke zhoršení výsledku došlo také v testu Side step a Chair stand.  Přestože došlo v některých testech ke zhoršení, neprokázalo se zhoršení konkrétní pohybové schopnosti. Lucidní zlepšení úrovně jsme zjistili v testu Step (tab. 9), který zjišťuje úroveň síly dolních končetin, dynamické rovnováhy a krátkodobé vytrvalosti. Pozitivní vliv programu jsme dále zaznamenali v úrovni zručnosti a síly ruky, což nás překvapilo zejména vzhledem k mírně omezené hybnosti ruky po úraze. Probandka je silnější postavy v oblasti břicha, má trojitý by-pass, cévní a zrakové potíže. Na základě kazuistiky a analýzy motorických testů můžeme konstatovat, že intervenční program přispěl k oddálení involučních procesů, přestože nedošlo ke zlepšení výsledků ve všech testech. Involuční procesy v souvislosti s nemocemi a zraněními nemůžeme zastavit, ale vidíme, že cílená pohybová aktivita může probandce zlepšit kvalitu života. Probandce by prospěl úbytek hmotnosti. Nadváha byla podle našeho názoru i jedním z limitujících faktorů některých forem pohybových aktivit. Myslíme si, že zhoršení v testech 3 a 5 také částečně může souviset s nadváhou. Hmotnost probandky se sice během trvání IP nezvýšila, nicméně v souvislosti s involučními procesy může být nadváha příčinou zhoršení pohyblivosti.

Shrnutí

Se zvyšujícím se průměrným věkem obyvatelstva se stále více pozornosti věnuje studiím o plnohodnotném životě seniorů. Studie se zaměřují na zpomalování involučních procesů. Mnoho výzkumů již dokázalo pozitivní vliv pohybu na tyto změny, ale vzhledem k individuálním zvláštnostem a zdravotním stavům jednotlivců je nelze generalizovat. V případové studii zjišťujeme vliv intervenčního pohybového programu na vybrané motorické schopnosti v souvislosti s vnějšími a vnitřními vlivy z hlediska prevence pádů. Hledali jsme informace, které by mohly sledované schopnosti ovlivňovat. Zjišťovali jsme styl života jedinců, běžné pracovní a pohybové aktivity, péči o duševní zdraví, sociální poměry, čas věnovaný relaxaci a dlouhodobý i aktuální zdravotní stav. Vynechali jsme podrobné informace o stravovacích návycích, neboť jde o velmi rozsáhlou problematiku, která je námětem pro další výzkumné práce. Naším cílem nebylo jen zkoumání vlivu IP na vybrané jedince, ale současně jsme se snažili vhodně a nenásilně ovlivnit postoje k aktivnímu stylu života s cílem prodloužit nezávislost, soběstačnost a kvalitu života seniorů. Vycházeli jsme ze zkušeností českých i zahraničních výzkumníků zabývajících se problematikou specifických pravidelných pohybově-prožitkových aktivit pozitivně ovlivňujících seniorská léta jedinců. V našem výzkumu se nesetkáváme s absencí pohybové aktivity, což můžeme v dnešní době označit za velmi pozitivní jev. Naši probandi žili a žijí aktivním způsobem, přestože došlo k významnému zpomalení tempa. U obou probandů jsme zjistili problémy s motorickou pamětí a s tím souvisejícím psychickým stavem. Pohybové variace musely být velmi jednoduché a mnohokrát opakované. Museli jsme zapojovat motivační faktory, neboť probandi negativně vnímali svou sníženou schopnost nácviku nových pohybů. Testy jsou úzce spjaty s každodenními činnostmi a s tím související soběstačností.