V ambulantnej praxi sa stretávame s inkontinenciou moču, ktorá patrí medzi časté a závažné chorobné stavy u žien rozličného veku. Nemožno ju však považovať za chorobu v pravom zmysle slova, ale skôr ako príznak viacerých chorobných stavov so závažnými medicínskymi, ekonomickými a neprijateľnými hygienickými dôsledkami, ktoré sú traumatizujúcimi pre pacientku a aj jej sociálne prostredie.
Za obdobie posledných cca 10 rokov prekonala diagnostika a náhľady na príčiny inkontinencie moču prudký rozvoj. Boli vyvinuté moderné operačné postupy. Tie nie vždy prinášajú vždy očakávaný efekt. Približne každá štvrtá pacientka má skôr či neskôr recidívu inkontinencie. Preto nemožno zabudnúť na konzervatívne liečebné postupy, vrátane často nedocenenej špeciálnej liečebnej gymnastiky.
Definícia inkontinencie
Inkontinenciu moču možno vo všeobecnosti definovať ako nechcené odtekanie moču zo ženských močových orgánov, spôsobené stratou schopnosti vôľou zadržiavať moč.
V literatúre sa udáva viacero definícií močovej inkontinencie. Diokno a kol. (1986) definuje inkontinenciu ako „akýkoľvek nekontrolovaný únik moču v predchádzajúcich 12 mesiacoch bez ohľadu na stupeň“. Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu (International Continence Society, ICS) považuje inkontinenciu moču za stav, kedy mimovoľné (nedobrovoľné) unikanie moču predstavuje pre pacienta spoločenský a hygienický problém a je objektívne dokázateľné.
Anatómia a fyziológia orgánov uskladňovania a vylučovania moču
Močový mechúr (vesicae urinae) je dutý orgán. Na oboch stranách do močového mechúra ústia močovody (uretery), transportujúce moč z obličiek. Stena mechúra je tvorená hlavne detrúzorom. Ten sa skladá z navzájom prepletených hladkosvalových vlákien, uložených v sieti kolagénnych vlákien, ktoré tvoria asi štvrtinu steny mechúra. Elastické vlastnosti umožňujú hromadenie moču bez významného vzostupu vnútromechúrového tlaku. Hladký sval detrúzora hrubne v mieste spojenia mechúra a močovej rúry, čím vytvára vôľou neovládaný tzv. vnútorný zvierač (lissosfinkter). Ten uzatvára uretru vždy okrem močenia i keď nie je prítomný ako cirkulárny sval. Druhý, vonkajší zvierač, pozostáva z dvoch častí:
1. cirkulárne usporiadaný priečne pruhovaný sval m. sphincter uretrhrae, prevažujú v ňom pomaly sa kontrahujúce vlákna, schopné bez únavy udržiavať svoje pokojové napätie,
2. časť tvorí priečne pruhovaný periuretrálny sval, ktorý je súčasťou urogenitálnej diafragmy.
Je ovládaný vôľou a pôsobí proti zvýšenému intraabdominálnemu tlaku na mechúr, a tým predchádza neželanému úniku moču. Dôležité kontinenčné faktory predstavuje aj elasticita sliznice močovej rúry. Močová rúra (urethra) prestupuje cez panvové dno navonok.
Na inervácii dolných močových ciest a panvového dna sa podieľa súčasne somatický a autonómny nervový systém svojou motorickou a senzorickou zložkou. Detrúzor je inervovaný parasympatickými vláknami vznikajúcimi v sakrálnej mieche (S2-S4), ktoré po stimulácii zapríčiňujú koordinovanú kontrakciu hladkých svalov, čím je umožnené vyprázdňovanie močového mechúra. Hlavný parasympatický neuromediátor je acetylcholín. Detrúzor je inervovaný aj efferentnými sympatickými vláknami odstupujúcimi v torakolumbálnej mieche (Th12 –L2). Hlavný neurotransmiter sympatiku je noradrenalín.
Vonkajší zvierač je inervovaný somatickými vláknami pudendálneho nervu, vznikajúceho v sakrálnej mieche.
Dolné močové cesty majú dve základné funkcie:
1. uskladňovaciu (rezervoárovú), počas ktorej sa moč zhromažďuje v močovom mechúri (relaxácia mechúra, kontrakcia zvieračov),
2. vyprázdňovaciu, počas ktorej dochádza k vypudeniu zhromaždeného moču z močového mechúra do vonkajšieho prostredia (relaxácia zvieračov, kontrakcia mechúra).
Pocit nutkania na močenie vzniká rozpínaním stien močového mechúra pri jeho postupnom plnení. Informácia o stave náplne močového mechúra je prenášaná do príslušných mozgových centier. Pri určitej náplni močového mechúra je tento fakt zobratý na vedomie a môže byť rozhodnuté o jeho vyprázdnení.
Veľmi dôležitá je získaná schopnosť potlačiť nutkanie na močenie, čo umožňuje vedome odsunúť vyprázdnenie močového mechúra na neskoršiu dobu. Túto schopnosť získava človek v ranom detstve postupným dozrievaním mozgových funkcií.
Klasifikácia inkontinencie moču
V odbornej literatúre môžeme nájsť rôzne klasifikácie inkontinencie moču.
Najčastejšie sa ako smerodajné kritérium považuje skutočnosť, či k úniku moču dochádza permanentne, alebo občasne. Inkontinenciu potom rozdeľujeme na absolútnu a relatívnu, pričom v praxi sa stretávame skôr s relatívnou inkontinenciou moču.
Z praktických dôvodov delíme inkontinenciu moču do nasledovných skupín:
- Urgentná inkontinencia
- Stresová inkontinencia
- Zmiešaný typ inkontinencie
- Overflow inkontinencia (ischiuria paradoxa, inkontinencia z pretekania)
- Iná (absolútna, neurogénna, vrodená)
Urgentná inkontinencia moču (nutkavá) je charakterizovaná mimovoľným, nechceným únikom moču. Je spojená s náhlym, vôľou neovládateľným a intenzívnym pocitom nútenia na močenie. Na inkontinencii sa podieľa svalovina močového mechúra. Označuje sa aj ako aktívna inkontinencia a tvorí asi 20% inkontinencií moču u žien.
Je zapríčinená nekontrolovateľným sťahovaním detruzorov. V prípade známej neurologickej príčiny sa nazýva detrúzorová hyperreflexia. Ak je príčina neznáma, nazýva sa detruzorová instabilita (Abrams a kol.,1988).
Urgencie môžu byť bolestivé a bývajú spojené s častým močením (polakizúriou) pre zníženú kapacitu močového mechúra a nyktúriou – nočným močením. Medzi príčiny urgentnej inkontinencie najčastejšie patrí infekcia v oblasti močového mechúra. Ďalej to môže byť lézia centrálneho nervového systému (cievna mozgová príhoda, poranenie miechy a pod.), demyelinizačné ochorenia (sclerosis multiplex). Medzi lokálne iritujúce faktory patrí infekcia dolných močových ciest, cystolitiáza a uroteliálny karcinóm.
Stresová inkontinencia je stav, pri ktorom dochádza k mimovoľnému (nechcenému) unikaniu moču z dolných močových ciest počas námahy, pri kýchaní, kašľaní, smiechu, pri prudšom pohybe, dvíhaní bremien a pod., v dôsledku nedostatočnej funkcie uzáverových mechanizmov hrdla močového mechúra a panvového dna. Únik moču trvá len v čase zvýšeného vnútrobrušného tlaku. Je následkom špecifického poškodenia svalov, fasciálnych štruktúr a nervov panvového dna (napr. po pôrode, operácii, poškodení nervov). Svalovina močového mechúra sa na unikaní moču nepodieľa, preto ju niekedy definujeme ako pasívnu močovú inkontinenciu.
Stresová inkontinencia si zaslúži zvláštnu pozornosť, nakoľko ňou v dôsledku odlišných anatomických pomerov trpia takmer výlučne ženy a súčasne tvorí 50 % inkontinencií moču u žien. Možnosti ovplyvnenia stresovej inkontinencie tvoria náplň špeciálnej liečebnej gymnastiky.
Za normálnych okolností sú krčok močového mechúra a močová rúra podopierané svalmi panvového dna a uzatvárací tlak v močovej rúre prevyšuje tlak v močovom mechúri. U kontinentných žien zostáva pri rôznych stresových situáciách (kašeľ, kýchanie, prudký pohyb atď.) uzatvárací tlak v močovej rúre zachovaný. Ak tento uzatvárací tlak poklesne, dochádza k nechcenému úniku moču.
Za príčinu stresovej inkontinencie sa najčastejšie považuje nedostatočnosť uzáverového systému na základe pôrodných alebo operačných poranení močovej rúry a jej podporného a závesného systému. Ďalej sa na jej vzniku významne podieľajú: gravitácia, napĺňanie reprodukčného poslania žien, hormonálne zmeny v období klimaktéria, obezita, vrodená menejcennosť tkanív, chronická namáhavá telesná práca.
Za vznik stresovej inkontinencie zodpovedajú často viaceré spomenuté faktory. V klinickej praxi sa všeobecne ujalo delenie stresovej inkontinencie moču podľa závažnosti do 3 stupňov:
- Moč uniká po kvapkách pri kašli, kýchaní, smiechu, t.j. pri prudkom zvýšení vnútrobrušného tlaku.
- Moč odteká aj pri rýchlych pohyboch – behu, dvíhaní bremien, chôdzi po schodoch.
- Neschopnosť udržať moč pri minimálnom zvýšení vnútrobrušného tlaku – pri chôdzi, alebo už aj pri vzpriamenej polohe.
Zmiešaný typ inkontinencie predstavuje kombináciu obidvoch predošlých typov a tvorí asi 30 % inkontinencií. V týchto prípadoch sú diagnostika a liečenie ťažšie. Častejšie sa vyskytuje u starších žien. Určenie závažnejšieho symptómu je dôležité pri stanovení typu diagnostických a terapeutických intervencií.
Najprv sa musí odstrániť hypertónia močového mechúra spôsobujúca urgencie a potom sa koriguje stresová inkontinencia.
Overflow inkontinencia (paradoxná ischiúria, inkontinencia z pretekania) je mimovoľné unikanie moču po kvapkách z maximálne preplneného mechúra. Tlak v močovom mechúri prevýši uzatvárací tlak v močovej rúre. Hovorí sa, že mechúr preteká. Liečba spočíva v odvedení moču z močového mechúra najlepšie suprapubickou drenážou a chirurgickým odstránením mechanickej obštrukcie v oblasti močovej rúry.
Iné inkontinencie sú:
1. vrodené,
2. neurogénne – pri sclerosis multiplex, poúrazových postihnutiach miechy, pri nádoroch,
3. absolútne – pri popôrodných fistulách, po rôznych poraneniach.
Výskyt inkontinencie
V rôznych obdobiach života sa s inkontinenciou stretáva približne polovica všetkých žien. Na území Slovenska sa predpokladá výskyt inkontinencie moču asi u 240- tisíc žien. Ani nie 5 % žien trpiacich inkontinenciou vyhľadá lekára. 60 % žien sa začalo liečiť najmenej 1 rok po výraznom zhoršení inkontinencie. Skôr sa vyskytuje u sociálne slabších vrstiev, viacrodičiek a u žien s menejcennosťou tkanív, ktoré trpia na varixy, hernie, hemoroidy a pod.
Inkontinencia sa zriedkavejšie vyskytuje u žien do 23-35 rokov. Najčastejšie sa začína prejavovať po 45. roku života ženy, čo pravdepodobne súvisí s hormonálnymi zmenami v období klimaktéria, involučnými procesmi, spôsobenými nedostatkom estrogénov. Avšak veková hranica sa znižuje. Konzervatívne liečebné postupy sú oveľa účinnejšie, ak sa začne s liečbou inkontinencie v skorých štádiách.
Diagnostické a terapeutické zásady
V diagnostike inkontinencie je dôležité určiť typ inkontinencie a objasniť jej príčiny. Inkontinenciu moču potvrdzujeme štandardnými testami. Tieto nám slúžia na objektívnu verifikáciu nechceného úniku moču, ale neumožňujú nám však odpovedať, o aký typ inkontinencie ide.
Typ inkontinencie nám umožňujú upresniť anamnestické údaje pacientky získané rozhovorom alebo najčastešie formou dotazníka v kombinácii s cystometriou. V rámci anamnézy sa pýtame, ako sa inkontinencia prejavuje a kedy vznikli jej prvé príznaky, okolnosti, pri ktorých dochádza k nechcenému úniku moču, ako často a v akom množstve moč uniká, či je prítomné nutkanie na močenie, či je pacientka schopná sa vedome vymočiť a aké množstvo moču pri tom vylúči, či má pocit úplného vyprázdnenia mechúra a pod. Zobrazovacie metódy nám skôr pomôžu v rozhodovaní, aký typ operácie zvoliť vzhľadom k aktuálnym anatomickým danostiam dolných močových ciest. Nevyhnutnou súčasťou v diagnostike inkontinencie moču je podrobné gynekologické vyšetrenie, komplexné vyšetrenie moču, cystoskopia, EMG. Pri zvláštnych diferenciálnodiagnostických problémoch je nutné zvážiť kompletné urodynamické vyšetrenie.
V stanovení optimálneho liečebného postupu má prvoradú úlohu moderná diagnostika, postavená na súčasných vedomostiach o etiopatogenéze inkontinencie. Ďalšou požiadavkou je vo vhodných prípadoch uprednostnenie konzervatívnych liečebných postupov, hlavne rehabilitácia a fyzikálna liečba ( špeciálna liečebná gymnastika, elektrostimulácia panvového dna, ultrazvuk, reedukácia močového mechúra, akupunktúra). K ďalším typom konzervatívnej liečby patrí psychoterapia, podporné pesary, rôzne vaginálne konusy, zmena životosprávy (diéta, redukcia hmotnosti, iné pracovné zaradenie), aplikácia sklerotizujúcich látok, teflónu.
Ak konzervatívna liečba nevedie k žiadnemu trvalejšiemu riešeniu, odporúča sa pri stredne ťažkej a ťažkej forme stresovej inkontinencie operačné riešenie,
ktorého cieľom je obnovenie porušených anatomických pomerov, ktoré zabezpečujú kontinenciu (rôzne modifikácie pošvových plastík, podporné operácie močovej
rúry, rôzne typy závesných operácií). Pri voľbe operačného postupu je potrebné riadiť sa klinickou závažnosťou stavu, výsledkami urodynamických RTG, resp.
ultrasonografických vyšetrení, celkovým stavom pacientky a jej vekom. Zároveň treba vziať do úvahy, či ide o prvú operáciu, alebo recidívu inkontinencie.
Prevenciou
je pravidelný tréning panvového dna. Rovnako ako svaly na rukách a nohách aj svaly brucha a kostrové svaly sa dajú riadiť našou vôľou. Vďaka tomu je možné
určitými cvikmi trénovať a tým i posilňovať panvové dno podobne, ako je to pri každom inom svalovom tréningu. Svalstvo panvového dna nie je zvonku
viditeľné a ani jeho činnosť nie je navonok nijako cítiť. Preto je len veľmi málo žien schopných aktívne sťahovať a tým aj posilňovať svalstvo panvového
dna. Pri pokusoch o stiahnutie svalstva panvového dna sa takmer vždy sťahuje i svalstvo brušné. To spôsobuje dodatočné zosilňovanie tlaku v oblasti brucha,
ktorý opäť zaťažuje panvové dno. Z toho dôvodu je tréning panvového dna rozdelený do štyroch fáz:
V prvej fáze sa pacientka musí naučiť uvedomovať si svalstvo panvového dna. V druhej fáze sa cvičí sťahovanie svalstva panvového dna bez toho, aby sa pritom zapojovali iné svalové skupiny. Tretia fáza je fázou základnému tréningu svalstva panvového dna. Vo štvrtej fáze sa žena naučí vedome a aktívne ovládať a sťahovať svaly panvového dna pre ňu v špeciálnych stresových situáciách. Spočiatku je potrebné cvičiť niekoľkokrát denne a výsledky zlepšenia stresovej inkontinencie sa začínajú prejavovať už za desať až dvanásť týždňov.
Cvičenie svalov panvového dna
Najskôr je potrebné naučiť sa poznať svaly panvového dna. To je do značnej miery zložité, pretože tieto svaly nie sú zvonku ani viditeľné ani citeľné. Preto sa bude musieť na toto cvičenie vynaložiť určité množstvo času i trpezlivosti. Zo skúseností je známe, že zvládnutie prvej a druhej fázy trvá cca štyri až šesť týždňov.
Základná poloha:
ľah na chrbte, horné končatiny pri tele, dolné končatiny vystreté. Za súčasného nadychovania napíname stehenné svaly, sťahujeme sedacie svaly a vťahujeme
konečník a močovú rúru. Pri vydychovaní dochádza k celkovému uvoľneniu.
Cvičí sa tak isto, len sa mierne dvíha panva.
Základná poloha:
ľah na chrbte, horné končatiny pri tele, dolné končatiny zohnuté v kolenách, chodidlá opreté o podložku. Dvíhame panvu, nadychujeme sa, sťahujeme sedacie
svaly a vťahujeme konečník a močovú rúru, spúšťame panvu, uvoľňujeme sa a vydychujeme.
Základná poloha:
tá istá ako pri predchádzajúcom cviku.
Bicyklujeme pri plynulom predýchavaní celého cviku.
Základná poloha:
ľah na bruchu, čelo opreté o chrbty rúk, dolné končatiny vystreté. Vytáčame hlavu, ruky a trup doľava, nadychujeme sa, sťahujeme sedacie svaly a zvierače,
nasleduje návrat do základnej polohy a plynulé vydychovanie. Cvičenie opakujeme.
Základná poloha:
kľak, paže vystreté, hlava vzpriamená.
Zvierače nevťahujeme, striedavo zanožujeme ľavú a pravú končatinu. Pri zanožovaní sa nadychujeme a pri návrate do základnej polohy vydychujeme.
Základná poloha: ako pri predchádzajúcom cviku. Striedavo predpažujeme pravú hornú končatinu, zanožujeme ľavú dolnú končatinu a naopak s nadychovaním. Pri návrate do základnej polohy vydychujeme.
Základná poloha:
kľak, hlava vzpriamená. Ľavé koleno sunieme k pravej ruke, vťahujeme zvierače a nadychujeme. Naspäť uvoľňujeme a vydychujeme. Obdobne cvičíme s pravým
kolenom k ľavej ruke.
Základná poloha
: kľak. Robíme mačacie chrbty. Pri prehýbaní sa nadychujeme, pri guľatení chrbtice vydychujeme.
Základná poloha
: ľah na chrbte, horné končatiny pri tele, vystreté dolné končatiny oprieme o ripstol (stenu, dvere), prekrížime.
Dvíhame panvu, sťahujeme sedacie svaly, vťahujeme zvierače, nadychujeme. Pri spúšťaní panvy na podložku sa uvoľňujeme a vydychujeme.
Sadneme si na okraj žinenky, kolená pritiahneme k hrudníku a kolíšeme sa. Pri pohybe vzad sa nadychujeme, sťahujeme sedacie svaly a vťahujeme zvierače. Pri
pohybe dopredu sa uvoľňujeme a vydychujeme.
Zhrnutie
Veľmi dôležitou súčasťou liečby stresovej inkontinencie moču u žien je špeciálna liečebná gymnastika, ktorá pomáha upraviť celkový stav a zlepšiť funkčný stav brušného svalstva a svalstva panvového dna. Vychádzajúc z dlhoročných skúseností môžeme jednoznačne konštatovať, že špeciálna liečebná gymnastika ak je včas, poctivo a dlhodobo vykonávaná, prináša pozitívne výsledky. Približne u tretiny žien vôbec nebol potrebný operačný zásah. U ostatných sa výrazne zlepšili podmienky pre dobrý operačný priebeh a pooperačný výsledok.
U týchto cvičiacich žien väčšinou ide o oslabené brušné svalstvo, svalstvo panvového dna ako aj zvierače tvoriace uzatvárací mechanizmus močovej rúry. Preto je potrebné zamerať sa špeciálnymi cvikmi na tieto svalové skupiny. Cvičiace ženy sú vedené k tomu, aby sa vedome naučili sťahovať a uvoľňovať zvierače močovej rúry a konečníka, z čoho sa vychádza pri všetkých cvikoch, a tým sa posilňuje svalstvo panvového dna. Pravidelné cvičenie pôsobí priaznivo nielen na koordináciu týchto svalových skupín, ale aj na brušné, sedacie, stehenné a chrbtové svalstvo. Odporúča sa cvičiť denne cca 30 minút. U žien nad 40 rokov pri serióznom a poctivom prístupe k cvičeniu dochádza k recidívam inkontinencie moču len výnimočne. Pri všetkých cvikoch sa musí dbať na správnu koordináciu pohybu dýchaním. Poskoky, skoky a cviky v uvoľnenom stoji rozkročnom nie sú vhodné. Zvyšuje sa pri nich vnútrobrušný tlak, čo môže viesť k zhoršeniu príznakov inkontinencie. Odporúča sa nedvíhať ťažké bremená, vyhýbať sa stresovým situáciám a prechladnutiu.