Zdravotní aspekty pohybové aktivity u diabetu mellitu 1. a 2. typu

Přestože je diabetes mellitus (DM) řazen mezi civilizační onemocnění, ve skutečnosti se jedná o jednu z nejstarších chorob v historii lidstva, které bylo známo již 2000 let před Kristem. Toto onemocnění bylo popsáno již ve starověku – V Indii, Egyptě, Řecku, i Římě.

Diabetes mellitus (DM) je heterogenní skupina chronických metabolických onemocnění, která se liší etiologií, klinickým průběhem, rizikem chronických cévních komplikací, způsobem léčby i odlišnou mírou dědičnosti. Mají však společného jmenovatele – hyperglykemii (Rybka et al., kolektiv, 2006).

Výskyt

Počet diabetiků v České republice neustále narůstá, kdy v současnosti je evidováno přes 800 000 diabetiků. Nejčastějšími typy jsou diabetes 2. typu (92 %) a diabetes 1. typu (7 %). Ostatní typy diabetu tvoří pouze nepatrný zlomek diagnózy DM (viz tab. 17). Pokud by počet nemocných s DM přibýval stejným tempem jako doposud (tj. zhruba 10 tisíc/rok), pak v roce 2035 bude postižen tímto onemocněním každý desátý občan ČR bez ohledu na věk (Diabetická asociace).

Tabulka 17 Výskyt diabetu v ČR (Diabetická asociace)

rok	DM 2. typu	DM 1. typu	sekundární diabetes	DM celkem
2010	739 859	55 811	10 560	806 230
2009	717 365	55 414	10 542	783 321
2008	708 847	54 474	10 240	773 561
2007	692 074	52 813	10 074	755 000
2006	686 159	51 070	11 299	749 000
2000	599 868	46 446	8 504	654 164
1997	555 883	39 020	5 402	600 306
1975	-	-	-	234 071

Klasifikace diabetu

Diabetes mellitus (DM) je nehomogenní skupina chronických metabolických onemocnění, které se liší:

• příčinou,
• klinickým průběhem,
• rizikem chronických komplikací,
• způsobem léčby,
• odlišnou mírou dědičnosti.

Dřívější klasifikace upřednostňovaly kritérium léčebné, tzn. závislost či nezávislost na aplikaci inzulínu, a proto byly dva hlavní typy diabetu označovány jako inzulindependentní (IDDM) a non-inzulín dependentní (NIDDM). V současné době se používá klasifikace etiologická (podle příčiny) (Rybka et al., 2006).

Diabetes mellitus 1. typu (DM1T)

DM1T je charakterizován různě rychle probíhající destrukcí beta buněk Langerhansových ostrůvků slinivky břišní vedoucí k absolutnímu nedostatku inzulínu. Výsledkem tohoto procesu je nezbytná exogenní substituce inzulínem u všech nemocných.

• A (imunitně podmíněný) - dochází ke zničení beta buněk autoimunitním procesem (zánětem), který probíhá u geneticky predisponovaných osob.
• B (idiopatický) - byl popsán v africké a asijské populaci, jeho příčina není známá.
• LADA – latentní autoimunitní diabetes dospělých. Jedná se o DM1T s manifestací ve vyšším věku (Vávrová, 2002; Lebl et al., 2005; Rybka et al, 2006).

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T)

DM2T je metabolická porucha vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu. Na rozdíl od DM1T se nejedná o zničení beta buněk slinivky břišní. Základní problémem je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolismu glukózy. Jde o kombinaci porušené sekrece inzulínu a působení inzulínu v cílových tkáních (inzulínová rezistence), přičemž kvantitativní podíl každé z nich může být rozdílný. Zatím není jasné, která odchylka je primární. Nezbytným předpokladem pro vznik tohoto onemocnění je však přítomnost obou (Rybka et al., 2006; Svačina et al., 2012).

DM2T je často spojen s obezitou, hypertenzí, zvýšením hladiny lipidů a popřípadě hyperurikémií. Komplex těchto odchylek se nazývá „metabolický syndrom“ nebo syndrom inzulínové rezistence. Příčiny DM2T jsou jak vlivy genetické, tak zevní faktory (nadměrný energetický příjem, nedostatečná pohybová aktivita, kouření a jiné civilizační návyky) (Škrha et al., 2009; Svačina et al., 2012; Perušičová et al., 2012).

Diabetici 2. typu nejsou životně závislí na aplikaci exogenního inzulínu, i když ve zvláštních situacích z důvodu udržení uspokojivé kompenzace diabetu inzulínoterapii vyžadují (Rybka et al., 2006; Škrha et al., 2009; Psottová, 2012).

Tabulka 18 Rozdíly v klinickém obraze u DM1T a DM2T (Rybka et al., 2006)

	DM1T	DM2T
diabetes v rodině	méně častý	častý
věk vzniku	< 30 – 40 let	˃ 30 – 40 let
tělesná stavba	štíhlý	obézní
nástup choroby	náhlý	pozvolný
endogenní sekrece inzulínu	nízká až nulová	normální až zvýšená
glykémie	zvýšená	zvýšená
glukóza v moči (glykosurie)	ano	ano
sklon ke vzniku ketoacidózy	ano	ne
závislost na zevním podávání inzulínu	ano	ne
frekvence nově diagnostikovaných případů	~ 15 %	~ 85 %
komplikace	časté	časté

Ostatní specifické typy diabetu

Do této skupiny se řadí typy cukrovky, které jsou vyvolány speciálními faktory:

• onemocnění pankreatu (záněty, nádory, chirurgické odstranění),
• léky vyvolaný diabetes mellitus (kortikoidy),
• endokrinní onemocnění (Cushingův syndrom),
• genetické syndromy (např. Downův syndrom),
• infekce,
• genetické defekty beta buněk (MODY) a působení inzulínu (Rybka et al., 2006).

Gestační diabetes mellitus

Porucha glukózové homeostázy, která vznikla až v průběhu těhotenství a mizí po porodu. Komplikuje asi 3–5 % všech gravidit. Příčinou je vzestup inzulínové rezistence v důsledku působení kortizolu, estrogenů a lidského placentárního hormonu.

Rizikové faktory gestačního diabetu jsou:

• DM v rodinné anamnéze,
• obezita,
• vyšší věk matky (nad 30 let),
• gestační diabetes v předchozím těhotenství,
• předchozí porod dítěte s hmotností nad 4000 g.

Nejvyšší riziko vzniku gestačního diabetu je mezi 24. a 28. týdnem gravidity, kdy se provádí oGTT nebo Sulivanův test (Rybka et al., 2006; Škrha et al., 2009; Psottová, 2012).

Hraniční poruchy glukózové homeostázy (prediabetes)

Tyto poruchy tvoří přechod mezi normální tolerancí glukózy a diabetem (tzv. prediabetes). Nejsou klinickými jednotkami, ale jen hraničními stavy zvyšující riziko vzniku diabetu a kardiovaskulárních komplikací. Porucha tolerance sacharidů je zjištěna na základě průběhu tzv. glykemické křivky.

Patří sem:

• zvýšená glykemie na lačno (hodnoty glykémie jsou 6,1 – 6,9 mmol.l^-1)
• porušená glukózová tolerance (definovaná glykémií při oGTT za dvě hodiny v rozmezí 7,8 – 11,1 mmol.l^-1) (Rybka et al., 2006; Edelsberger, 2009; Psottová, 2012).

Pohybová aktivita a diabetes

Lidské tělo bylo a je stvořeno k pohybu, ke kterému je nezbytná energie. Tuto energii obvykle získává utilizací glukózy. Fyzická zátěž tedy logicky vede ke spotřebě glukózy a ke snížení glykemie. Jediný rozdíl mezi diabetikem a „nediabetikem“ je v tom, že člověk s diabetem musí o sportu a pohybové aktivitě celkově více přemýšlet, protože tělesný pohyb zásadním způsobem ovlivňuje hladinu krevního cukru (Lebl et al., 2005).

Složky fyzické aktivity, které ovlivňují trénovanost a kompenzaci diabetiků

Efekt fyzické zátěže v organismu závisí na druhu, intenzitě, délce, opakování pohybové aktivity a rozvržení cvičební jednotky. Různé formy pohybové aktivity tedy vykazují různý efekt (Rušavý, 2005).

Druhy fyzické aktivity

• aerobní - déletrvající pohybová aktivita, při které dochází k využívání energetických zdrojů (zejména volných mastných kyselin, méně glukózy). Aerobní fyzická aktivita (jogging, jízda na kole, rychlá chůze aj.) zlepšuje kardiovaskulární zdatnost, avšak nevede k významnému zvýšení podílu svalové hmoty.
• anaerobní (zátěžová, posilovací) - hlavním energetickým substrátem je svalový a jaterní glykogen, kdy produktem jeho anaerobního zpracování je laktát a související metabolická acidóza. Výsledkem anaerobní fyzické aktivity je budování svalové hmoty a svalové síly. Rovněž vede ke zvýšení inzulínové senzitivity, avšak metabolismus glukózy ovlivňuje podstatně méně, tzn., méně často vyvolává hypoglykemii (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2007; Svačina et al., 2012).

Intenzita zátěže

Intenzita fyzické aktivity se odvíjí od cílů, které chceme u diabetika dosáhnout. Dle ACSM (2011)³ je ke stimulaci kardiorespirační zdatnosti vhodná pohybová aktivita vysoké intenzity (≥ 60 % maximální tepové rezervy) alespoň 3×týdně po dobu ≥ 20 min.d^-1.

Při stanovení intenzity fyzické zátěže je nutno brát v úvahu:

• počáteční trénovanost,
• věk,
• případné chronické komplikace (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2007; Svačina et al., 2012).

Doporučuje se využívat 60 % maximální tepové frekvence, kdy lze využít známé vzorce (např. rovnice č. 1 a č. 2). Většina z nich je pouze orientační, kdy výpočty jsou nepřesné zejména u diabetiků s viscerální neuropatií nebo léčených antihypertenzivy (β-blokátory) nebo antiarytmiky. V klinické praxi lze využít tzv. Borgovu škálu subjektivního vnímání zátěže (viz příloha č.1), kdy pacient subjektivně hodnotí vnímání intenzity příslušným číslem na stupnici 6 - 20 - RPE (rating of perseived exertion). Podle doporučení by se diabetici při cvičení měli pohybovat mezi stupni 11–14, což představuje účinnou a bezpečnou intenzitu (Rušavý, 2005; Svačina et al., 2012).

Rovnice 2: Výpočet maximální tepové frekvence pro muže (http://www.mte.cz)

Rovnice 3: Výpočet maximální tepové frekvence pro ženy (http://www.mte.cz)

Rozdílná intenzita fyzické zátěže při stejné pohybové aktivitě bez nutriční intervence a úpravy dávky inzulínu je nejčastější příčinou hypoglykemie (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2006)

Doba trvání zátěže

Ohledně preskripce trvání fyzické zátěže panuje velká nejednotnost. Příliš dlouhý trénink (60 minut) zvyšuje riziko úrazů, přetížení a negativně ovlivňuje imunitní systém.

Obvykle se doporučuje 20–60 minut aerobní zátěže mírné intenzity, tzn. 60 % maximální tepové frekvence s cílem zlepšení výkonnosti. Podobných výsledků lze dosáhnout krátkodobou desetiminutovou zátěží vysoké intenzity 90 % VO_2max, při opakování 2–3krát za den. Tento typ cvičení je však nebezpečný u diabetiků s rizikem aterosklerotických změn a z nich vyplývajících komplikací.

Pohybové programy pro osoby s metabolickým syndromem s poměrně krátkou dobou cvičení (10–15 minut) mají výrazně nižší účinek na fyzickou zdatnost než programy o délce trvání 30–60 minut. Proto jsou obecně doporučovány tréninky o délce 30–45 minut, kromě prvních dvou až čtyř týdnů u osob s dlouhodobou absencí tělesné aktivity, kde je vhodnější doba cvičení kratší – 20–30 minut (Rušavý, 2005; Svačinová, 2005; Svačina et al., 2012).

Opakování zátěže

Fyzickou aktivitu se doporučuje provozovat 3–5krát týdně v podobném čase a o stejné intenzitě. Aerobní trénink by se měl kombinovat 1–2krát týdně spolu s anaerobním posilováním.

V klinické praxi se doporučuje diabetikům pohybová aktivita podle jejich možností co nejčastěji (Rušavý, 2005; Svačina et al., 2012).

Rozvržení cvičební jednotky

Vhodné rozcvičení, trvající přibližně 5 minut, umožňuje prohřátí a protažení všech svalových skupin. Cílem je snížit jednak výskyt poranění, a jednak množství arytmií či náhlých úmrtí s latentní ischemickou chorobou srdeční.

Charakter hlavní část cvičební jednotky se odvíjí zvolených tréninkových metod. Obvyklá délka hlavní části cvičební jednotky se pohybuje mezi 30-60 minutami (Brož, 2007).

Důležitá je také relaxace po ukončení zátěže (Rušavý, 2005; Svačina et al., 2012).

Účinky fyzické aktivity

Pohybová aktivita mírné intenzity má u všech typů diabetu jednoznačně pozitivní efekt a patří mezi základní nefarmakologické léčebné postupy. Je však nutné zachovat individuální a rozdílný přístup podle:

• věku diabetika,
• přítomnosti diabetických komplikací či přidružených onemocnění,
• typu inzulínového režimu,
• schopnosti selfmonitoringu apod. (Rušavý, 2005; Vráblík, 2007; Psottová, 2012).

Význam fyzické aktivity nespočívá pouze v žádoucím ovlivnění energetické bilance (zvýšení energetického výdeje), jak ukazuje tabulka 19, ale především v metabolických účincích, morfologických změnách a klinických aspektech (Psottová, 2012; Svačina, 2012):

1. Zvýšení citlivosti na inzulín (ať již endogenně vytvořený nebo podávaný exogenně) → snížení dávek inzulínu.
2. Působí preventivně na kardiovaskulární morbiditu i mortalitu ovlivněním rizikových faktorů aterosklerózy (optimalizace lipidového profilu, snížení hodnot krevního tlaku, snížení stresu aj.).
3. Snížení tělesné hmotnosti při zachování aktivní tělesné hmoty.
4. Zlepšení kompenzace diabetu (snížení glykovaného hemoglobinu).
5. Příznivý efekt na pohybový aparát.
6. Zlepšuje kvalitu psychického stavu a kvalitu života (Rušavý, et al., 2012; Psottová, 2012).

Tabulka 19 Energetický výdej (Rybka et al., 2006; Svačina et al., 2012; Rušavý, Brož, 2012)

frekvence +	intenzita +	trvání +	= energetický výdej
jak často	jaká zátěž	jak dlouho

Časové hledisko účinků fyzické aktivity

Očekávání efektu pohybové aktivity vzhledem k době trvání musí být realistické. Účinky pohybové aktivity z hlediska času popisuje tabulka 20 (Svačina et al., 2012).

Tabulka 20 Očekávané účinky pohybové aktivity z hlediska času (Svačina et al., 2012)

krátkodobé (hodiny, dny)	střednědobé (týdny)	dlouhodobé (3 měsíce a více)
snížení glykemie	↑ podílu aktivní tělesné hmoty (LBM)	↓ HbA1c
snížení krevního tlaku	↓ podílu tukové hmoty (FM)	↑ HDL-C
	↓ obvodu pasu (cm)	↓ LDL-C

Rizika pohybové aktivity u diabetiků

Ačkoli má pravidelná pohybová aktivita pro diabetiky mnoho výhod, vyznačuje se i určitými riziky a úskalími. Rizika při akutní zátěži se týkají především diabetiků s medikamentózní terapií (Rybka et al., 2006).

Akutní komplikace

Během pohybové aktivity se může rozvinout:

• hyperglykemie – nastává při nedostatečné hladině inzulínu. Vlivem zvýšené koncentrace mastných kyselin dochází ke vzestupu ketolátek.
• hypoglykemie – fyzická aktivita zvyšuje účinnost inzulínu a usnadňuje přestup glukózy do buněk. Hypoglykemie může nastat i po ukončení pohybové aktivity, kdy její vliv na efektivitu inzulínu přetrvává a současně je vyšší potřeba glukózy k obnovení glykogenových rezerv ve svalech (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2006; Psottová, 2012).

Chronické komplikace

• diabetická makroangiopatie dolních končetin - doporučuje se především chůze (intervalový trénink), plavání, cyklistika.
• diabetická senzomotorická polyneuropatie - vhodné je zaměřit se na pohyblivost velkých kloubů, kotníků, ramen a zápěstí.
• diabetická retinopatie – omezení pohybové aktivity se odvíjí od stupně poškození. U proliferativní retinopatie jsou kontraindikovány silová cvičení, skoky, otřes, vysoká intenzita cvičení.
• diabetická nefropatie – pacienti vykazují obecně nižší výkonnost a pohybový program je nutno určit individuálně. U hemolyzovaných diabetiků se doporučují aktivity jako je plavání, rychlá chůze a cyklistika (Rybka et al., 2006; Edelsberger, 2009; Psottová, 2012).

Onemocnění pohybového aparátu u diabetiků

U osob trpících diabetem jsou onemocnění pohybového a pojivových tkání poměrně častým problémem, ačkoliv se jim často nevěnuje adekvátní pozornost. Tyto chronické komplikace mají za následek snížení fyzické aktivity diabetiků, vyšší výskyt zlomenin a zejména zhoršení kvality života.

Příčinou poškození pojivových tkání při diabetu jsou pozdní produkty glykace (glykovaný hemoglobin, HbA1c) a ukládání kolagenu.

Nejčastějším místem postižení pohybového aparátu jsou především nohy, ruce, ramenní klouby a páteř:

• syndrom karpálního tunelu – postižení středového nervu,
• omezená pohyblivost kloubů (limited joint mobility) – vzniká v důsledku ztluštění a větší tuhosti kloubního pouzdra, které obsahuje vyšší množství kolagenních vláken,
• adhezivní kapsulitida ramena („zamrzlé rameno“) (Rybka et al., 2006; Edelsberger, 2009).

Tabulka 21 Poruchy pohybového aparátu spojené s diabetem (Edelsberger, 2009)

ruce	omezená pohyblivost kloubů (cheiroartropatie) diabetická sklerodaktylie syndrom karpálního tunelu (CTS) Dupuytrenova kontraktura (DC) syndrom zmrzlého ramene (adhezivní kapsulitida)
nohy	Charcotova osteoartropatie omezená pohyblivost kloubů
páteř	difúzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH)
systémová onemocnění	diabetická osteopatie chondrokalcinóza osteoartróza

Pohybová aktivita u diabetu 1. typu

Pohybová aktivita je běžnou součástí života diabetiků 1. typu. Fyzická zátěž významně zvyšuje využití glukózy v periferních tkáních a zvyšuje vstřebávání inzulínu v místě aplikace. Pravidelné cvičení má však mnoho dalších pozitivních efektů, např. na redukci tělesné hmotnosti či psychický stav diabetika. V posledních 20 letech se však prokázalo, že pravidelná pohybová aktivita nezlepšuje kompenzaci diabetu 1. typu (DM1T) a navíc je nejčastější příčinou hypoglykemií. Z tohoto důvodu byla změněna základní terapeutická triáda, jak ukazuje tabulka 22 (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2006; Psottová, 2012).

Tabulka 22 Léčebné triády u diabetu 1. typu (Rušavý, 2005)

Dřívější léčebná triáda	Současná léčebná triáda
1. inzulín	1. inzulín
2. dieta	2. dieta
3. pohybová aktivita	3. edukace

Metabolická odpověď na pohybovou aktivitu u diabetiků 1. typu

Metabolická a hormonální odpověď na pohyb u DM1T je determinována několika faktory:

• intenzita a trvání zátěže,
• míra metabolické kontroly daného diabetika,
• druh a dávka inzulínu aplikovaného před zátěží,
• místo aplikace inzulínu,
• doba předchozí aplikace inzulínu a jídla ve vztahu k zátěži (glykemie, inzulinemie) (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2006).

Vzájemnou souhrou výše uvedených faktorů glykemie u diabetika 1. typu – klesá, stoupá nebo je neměnná. Změny glykemie u DM1T při zátěži souvisejí většinou s inzulinemií, tzn. s typem použitého inzulínu a intervalem mezi aplikací inzulínu a pohybovou aktivitou (Rybka et al., 2006).

Tabulka 23 Závislost glykemie na koncentraci inzulínu v plazmě (Rušavý, Brož, 2012)

inzulinemie při sportu	jaterní produkce glukózy	svalová utilizace glukózy	glykemie při sportu
normální*	↑↑↑	↑↑↑	↔
nízká	↑↑↑	↑	↑
zvýšená	↑	↑↑↑	↓

^{*) u nediabetiků klesá inzulinemie při sportu vlivem vegetativní nervové reakce v beta buňkách a vlivem působení katecholaminů}

Glykemie klesá (arteficiální hyperinzulinemie)

K těmto stavům dochází, jestliže je vyšší využití glukózy svalovou a tukovou tkání než je její produkce játry. Tyto situace jsou nejčastěji způsobeny:

• existující hyperinzulinemii v průběhu zátěže,
• intenzivní nebo prolongovanou (30–60 min.) pohybovou aktivitou (Rušavý, Brož, 2012).

Glykemie stoupá (nízká inzulinemie)

Stav, který nastává při absolutním nebo relativním nedostatku inzulínu, kdy je vyšší produkce glukózy než její využití. Glykemie dále stoupá a dochází k zvýšené produkci ketolátek při pohybové aktivitě a po ní. Tyto stavy mohou nastat při:

• před zátěží existuje hypoinzulinemie,
• před zátěží nebo při ní je konzumováno velké množství sacharidů,
• glykemie dále stoupá, jestliže hyperglykemie existovala již před zátěží např. 14–17 mmol.l^-1 před zátěží (Rušavý, Brož, 2012).

Glykemie je neměnná (normoglykemie při přiměřené inzulinémii)

Pohybová aktivita se praktikuje při uspokojivé vstupní koncentraci glukózy a relativně nízké koncentraci inzulínu, např. ráno na lačno (Rušavý, Brož, 2012).

Metabolické změny u diabetika 1. typu během pohybové aktivity

1. Intenzivní pohybová aktivita může vyvolat vzestup glykemie působením kontraregulačních hormonů, zejména katecholaminů a glukagonu.
2. Pokud je pohybová aktivita prováděna na lačno bez ranní dávky inzulínu, je potřeba doplňovat sacharidy minimální. Tento metabolický stav totiž napodobuje „nediabetika“ (cvičení probíhá v období nízké inzulinémie).
3. Pravidelná pohybová aktivita vede ke snížení glykemie vlivem zvýšení inzulínové senzitivity. Efekt zátěže je nejvyšší 30–60 minut po cvičení, protože dochází k obnovení glykogenových zásob.
4. Zvýšená inzulínová senzitivita přetrvává 1–2 dny po ukončení pravidelného cvičení.
5. Pokles glykemie při cvičení bývá výraznější při realizaci nového typu pohybové aktivity (Rušavý, 2005; Škrha et al., 2009; Psottová, 2012).

Hypoglykemie

Metabolická odpověď organismu se odvíjí od typu pohybové aktivity:

• aerobní aktivity – pokles glykemie z důvodů arteficiální hyperinzulinemie. Aerobní mírná až středně náročná zátěž vede k rychlému rozvoji hypoglykemie, pokud nejsou provedena adekvátní nutriční opatření nebo snížena dávka inzulínu.
• intenzivní anaerobní činnosti – vyvolává vzestup glykemie vlivem kontraregulačních hormonů (katecholaminy, glukagon). Anaerobní intervalové sporty vysoké intenzity obvykle hypoglykemii nezpůsobují a nevyžadují žádnou intervenci (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2007).

Nejčastější chybou nemocných s DM1T v kontextu s fyzickou zátěží je nedostatečné snížení dávky inzulínu před či po cvičení a neadekvátní navýšení sacharidů před cvičením i v jeho průběhu. Z toho vyplývá, že pohybová aktivita (zejména nadměrná a neplánovaná) je spojena s nebezpečím hypoglykemie. Proto diabetici 1. typu musí u sebe nosit při jakékoli sportovní činnosti sacharidy s vysokým glykemickým indexem (hroznový cukr aj.) (Rybka et al., 2006).

Hypoglykemii můžeme definovat jednak laboratorně (pokles pod 3,3 mmol.l^-1, popř. 4,2 mmol.l^-1) a jednak klinicky. Rozpoznání hypoglykemie při pohybové aktivitě je někdy těžké, protože hypoglykemické symptomy jsou podobné běžně objevujícím se pocitům při fyzické zátěži např. slabost, pocení, pocit hladu aj. Každá hypoglykemie zvyšuje riziko vzniku dalších, kdy dochází ke snížení odpovědi kontraregulačních hormonů a sníženému vnímání hypoglykemie. Tato situace je velmi nebezpečná a může vyústit až v syndrom nerozpoznání hypoglykemie (Rybka et al., 2006; Edelsberger, 2009).

Mnohem složitější a obtížnější problém představuje hypoglykemie po fyzické zátěži (pozdní hypoglykemie), která se objevuje často v noci. I když se pozdní hypoglykemie může objevit po jakékoliv pohybové aktivitě, nejčastější příčinou jsou intervalové soutěživé sporty, jako je hokej nebo basketbal, což je kombinace aerobní i anaerobní aktivity. Tyto pozdní hypoglykemie vznikají buď krátce po fyzické aktivitě, nebo za 6–15 i více hodin po jejím ukončení (Rušavý, Brož, 2012).

Načasování pohybové aktivity v souvislosti s příjmem potravy a aplikaci inzulínu je zásadní. Ideální je cvičit při nízké hladině inzulínu, protože tento stav napodobuje fyziologickou odpověď „nediabetika“. Mnoho diabetiků 1. typu z obav před možnou hypoglykemií nadměrně přijímají sacharidy před, v průběhu a po sportovní aktivitě, nebo zbytečně snižují dávky inzulínu (Rybka et al., 2006).

Pohybová aktivita vede k poklesu glykemie z důvodu:

• zvýšení inzulínové senzitivity, která mizí za 1–2 dny po ukončení pravidelné sportovní činnosti,
• obnovy glykogenových zásob po fyzické činnosti.

Největší pokles glykemie je za 30–60 minut po ukončení pohybové aktivity, trvá 4–6 hodin, ale i déle (Rušavý, 2005).

Doporučení pro pohybovou aktivitu u diabetu 1. typu

Před každou pohybovou aktivitou by si měl sportovec v rámci selfmonitoringu změřit glykemii a získat informace o jejím trendu k poklesu nebo vzestupu. Doporučuje se měřit hladinu krevního cukru:

• 1 hodinu před zátěží,
• těsně před zahájením pohybové aktivity,
• v průběhu fyzické aktivity,
• na konci pohybové aktivity.

V praxi se však většinou sleduje pouze glykemie před a po zátěži. Důležitá je i znalost ketonurie, ačkoliv se toto vyšetření v praxi často nepoužívá. Častý selfmonitoring glykemie je významný především při zahájení nového typu pohybové aktivity (Psottová, 2012; Rušavý, Brož, 2012).

Tabulka 24 Doporučená strategie podle glykemie a ketolátek před pohybovou aktivitou (Rušavý, Brož, 2012).

glykemie (mmol.l-1)	ketolátky v moči	doporučení
< 5,5 (< 3,3)	-	30 - 50g před cvičením a každých 30 min 30g
5,5 - 14	-	15 - 30g před cvičením a každých 30 minut
> 14	ano	1 - 2j. inzulínu s.c., 10 - 15 min necvičit
> 17	-	1 - 2j. inzulínu s.c., 10 - 15 min necvičit

Úprava dávek inzulínu při pohybové aktivitě

Základem efektivní pohybové aktivity je důkladná edukace diabetika o vlastnostech inzulínu, možnostech a úskalích jeho inzulinoterapie včetně selfmonitoringu.

Snížení dávky inzulínu (popř. bazální dávky inzulínu) před pohybovou aktivitou závisí jednak na inzulínové senzitivitě a jednak na rychlosti vstřebávání inzulínu (Rybka et al., 2006)

Inzulínová senzitivita

Inzulínová senzitivita je během pohybové aktivity ovlivněna několika faktory:

• typ zátěže – aktivity o vysoké intenzitě s vysokým podílem anaerobní zátěže v kombinaci se stresem nezvyšují inzulínovou senzitivitu,
• opakováním zátěže – každá pohybová aktivita prováděná prvně způsobuje vyšší pokles glykemie,
• vliv nadmořské výšky – při sportovních činnostech ve vysokých polohách (vysokohorská turistika, lyžování) stoupá inzulínová senzitivita,
• vliv tepla a chladu – teplo a chlad zvyšují energetický výdej a inzulínovou senzitivitu (Rušavý, 2005; Škrha et al., 2009).

Rychlost vstřebávání inzulínu

Vlivem změněné perfúze a mechanického působení pracujícího svalu se urychluje absorpce inzulínu. Tento efekt lze částečně eliminovat aplikací inzulínu do míst, která nejsou zatěžována nebo do podkoží břicha.

U diabetiků léčených pomocí inzulínové pumpy lze pozorovat výrazně nižší výskyt hypoglykemických příhod během pohybové aktivity, protože vstřebávání inzulínu je zde stabilní (Rušavý, Brož, 2012).

Kontraindikace pohybové aktivity diabetu 1. typu

Při inzulinoterapii jsou některé pohybové aktivity zakázány:

• pohybové aktivity, při nichž by hypoglykemie byla nebezpečná – box, létání, automobilové závody, rogalo aj.),
• proliferativní retinopatie – intenzivní zátěž zvyšuje riziko krvácení (otřesy hlavy),
• závažná kardiovaskulární onemocnění – stav po infarktu myokardu, těžká hypertenze,
• autonomní neuropatie se symptomatickou posturální hypotenzí – nebezpečí arytmií a závratí,
• periferní neuropatie s poruchou citlivosti v nohách – nebezpečí poranění nohou (cyklistika),
• těžká hypoglykemie – kontraindikace pohybové aktivity v následujících 24 hodinách (Rybka et al., 2012; Rušavý, Brož, 2012).

Zvýšené pozornosti je třeba věnovat rovněž u DM1T:

• při nestabilní hypoglykemií („brittle diabetes“),
• nerozpoznání hypoglykemie,
• nefropatie,
• medikace zvyšující riziko hypoglykemie (Rybka et al., 2006).

Pohybová aktivita u diabetu 2. typu

Pravidelná pohybová aktivita je u diabetu 2. typu (DM2T) nedílnou součástí léčby (ale i prevence) a spolu s příslušnou dietou a perorálními antidiabetiky nebo inzulínem. Má účinek kauzální, snižuje inzulínovou rezistenci, hyperinzulinémii a také pozitivně ovlivňuje vysoký krevní tlak, lipidový profil a obezitu. Pro zdravotní efekt je rozhodující pravděpodobně množství vydané energie vlivem pohybové aktivity.

Pacienti s DM2T jsou zpravidla vyšší věkové kategorie, často trpí nadváhou nebo obezitou a navíc mívají výrazné chronické komplikace. Proto začít pohybový program bývá velmi obtížné. Při volbě fyzické aktivity je vhodné vycházet z činností provozovaných v minulosti, zvyšuje se tak pravděpodobnost motivace a compliance diabetika (Rybka et al., 2006; Svačina et al., 2012).

Metabolická odpověď na pohybovou aktivitu u diabetiků 2. typu

U diabetiků 2. typu většinou zůstává zachována vlastní produkce inzulínu, která je fyziologicky vlivem pohybové aktivity potlačena. Z tohoto důvodu jsou hypoglykemie při pohybové aktivitě u DM2T velmi málo časté.

Vlivem pohybové aktivity dochází u diabetiků 2. typu k:

• zvýšení trénovanosti,
• nárůstu svalové hmoty,
• snížení množství viscerálního i podkožního tuku,
• zvýšení inzulínové senzitivity,
• zlepšení kompenzace onemocnění,
• pokles jaterní produkce glukózy (pokles glykemie na lačno),
• pokles bazální a stimulované produkce inzulínu,
• pravděpodobně chrání i zbytkovou sekreci inzulínu (Svačinová, 2005; Rybka et al., 2006; Svačina et al., 2012).

Pohybová aktivita při léčbě perorálními antidiabetiky

Při léčbě deriváty sulfonylurey (inzulínová sekretagoga) může během pohybové aktivity dojít k hypoglykemii. Ostatní typy antidiabetik vyvolávají hypoglykemii velmi zřídka (glinidy) nebo vůbec (metformin, glitazony) (Rybka et al., 2006; Psottová, 2012).

Doporučení pro pohybovou aktivitu u diabetu 2. typu

Při doporučeních pohybové aktivity je nutno vycházet z:

• věku pacienta,
• způsobu léčby (PAD, inzulínoterapie),
• přítomných komplikací,
• BMI,
• přidružených onemocnění (Rušavý, 2005; Rybka et al., 2006; Svačina et al., 2012).

Obecná charakteristika

1. Před zahájením pohybového programu je nezbytné důkladné interní vyšetření.
2. Pro začátek pohybového programu je vhodné zvolit běžné každodenní činnosti jako je chůze, kdy se zátěž postupně zvyšuje.
3. Doporučuje se cvičit 3–4krát týdně po dobu 30–60 minut. Avšak preskripce pohybové aktivity u diabetiků 2. typu se řídí pravidlem „čím víc, tím líp“.
4. Při terapii dietou, metforminem a glitazony se nevyžaduje selfmonitoring.
5. U diabetiků léčených deriváty sulfonylurey se doporučuje vyšetřit glykemii před zátěží.
6. Při pohybové aktivitě, která je dlouhodobá (týdenní soustředění) nebo je intenzivní (celodenní výlet) je vhodné změřit glykemii před spaním kvůli riziku pozdní hypoglykemie.
7. Základním problémem pohybové aktivity u diabetiků 2. typu je nízká motivace, obezita, přidružená komplikující onemocnění a vyšší věk (Perušičová, 2007; Svačina et al., 2012; Rosolová, Matoulek, 2012).

Rizika pohybové aktivity u diabetu 2. typu

Kardiovaskulární příhody (ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda), které vznikají na aterosklerotickém podkladě, jsou nejčastější příčinou mortality u diabetiků 2. typu. Riziko jejich vzniku během pohybové aktivity lze snížit komplexním lékařským vyšetřením před zahájením pohybového programu.

Další závažný problém související s pohybovou aktivitou diabetiků 2. typu je riziko vzniku diabetické nohy, která patří k nejzávažnějším chronickým komplikacím diabetu. Základní podmínkou pohybové aktivity u diabetiků je proto správná volba obuvi (Rybka et al., 2007; Rosolová, Matoulek, 2012; Svačina et al., 2012).

Pohybová aktivita v prevenci diabetu 2. typu

Pravidelná pohybová aktivita je nejdůležitější preventivní faktor u osob s porušenou glukózovou tolerancí (prediabetem) a obézních osob. Fyzická zátěž snižuje výskyt DM2T až o 60 %.

Velkým problémem při preskripci pohybových aktivit je motivace a vytrvání ve fyzické aktivitě (Svačina et al., 2012).

Tabulka 25 Faktory ovlivňující motivaci a setrvání v pravidelné pohybové aktivitě (Svačina, 2003; Svačina et al., 2012)

Faktory, které podporují vytrvání v pravidelné pohybové aktivitě	Faktory, které snižují vytrvání v pravidelné pohybové aktivitě
důvěra sama v sebe	kouření, abúzus alkoholu
uvědomění si negativních důsledků nedostatečné pohybové aktivity	sedavé zaměstnání
přítomnost rizikových faktorů, komplikací	depresivní syndrom
anamnéza dřívější pohybové aktivity	hypochondrie, anxieta
podpora rodiny, přátel	absence podpory rodiny
blízké místo cvičení	vzdálené místo cvičení
nízká cena cvičební jednotky	vysoká cena cvičební jednotky
příležitost k fyzické aktivitě	velká pracovní zátěž
vyšší sociálně ekonomický status	excesivní intenzita cvičení
selfmonitoring hmotnosti a dalších parametrů	úrazy
skupinové cvičení
odborné poradenství	neodborné poradenství

Shrnutí

Efekt fyzické zátěže u diabetiků závisí na druhu, intenzitě, délce, opakování pohybové aktivity a rozvržení cvičební jednotky. Pravidelná pohybová aktivita je u diabetu 2. typu (DM2T) nedílnou součástí léčby (ale i prevence) a spolu s příslušnou dietou a perorálními antidiabetiky nebo inzulínem má účinek kauzální, snižuje inzulínovou rezistenci, hyperinzulinémii a také pozitivně ovlivňuje vysoký krevní tlak, lipidový profil a obezitu.

Změny glykemie u DM1T při zátěži souvisejí většinou s inzulinemií, tzn. s typem použitého inzulínu a intervalem mezi aplikací inzulínu a pohybovou aktivitou. Před každou pohybovou aktivitou by si měl sportovec v rámci selfmonitoringu změřit glykemii a získat informace o jejím trendu k poklesu nebo vzestupu. Doporučuje se měřit hladinu krevního cukru 1hodinu před zátěží, těsně před zahájením pohybové aktivity, v průběhu fyzické aktivity a na konci pohybové aktivity.

Pohybová aktivita není vhodná u diabetiků se závažnými srdečními onemocněními, závažně zvýšeným krevním tlakem, při těžším postižení očí diabetickou retinopatií a rozvinuté diabetické nefropatii a při pokročilých změnách na dolních končetinách. Není vhodná rovněž u dekompenzovaného diabetu s hyperglykémií a ketoacidózou.

Přílohy

Příloha 1 Borgova škála subjektivního vnímání zátěže (Svačina et al., 2012)

Bodové hodnocení vnímaného úsilí	Slovní popis
6	minimální
7	velmi, velmi lehké
8
9	velmi lehké
10
11	docela lehké
12
13	poněkud těžké
14
15	těžké
16
17	velmi těžké
18
19	velmi, velmi těžké
20	maximální