Metabolický syndrom a dětský věk

Definice metabolického syndromu

Definovat metabolický syndrom (MS) není jednoduché. Nejedná se o jednu nemoc, ale o komplex abnormalit představující vysoce proaterogenní, prozánětlivý a prokoagulační stav. MS je charakterizován poruchami jako je abdominální obezita, dyslipidémie (DLP), hypertenze, diabetes mellitus 2. typu (DM2T) nebo porušená glykémie nalačno (IFG, imapred fasting glukose) (Svačina et al., 2010).

Používání termínu „metabolický syndrom“ u dětí je mnohem problematičtější než u dospělých jedinců, kdy v současné době někteří odborníci tuto diagnózu u dětí dokonce zpochybňují. V dětském věku jsou totiž všechny komponenty MS (zejména obezita, hypertenze, inzulínová rezistence) reverzibilní, a proto je kladen důraz především na prevenci, diagnostiku a léčbu jednotlivých přesně definovaných rizikových faktorů předčasné aterosklerózy, které jsou považovány za samostatné klinické jednotky. (Urbanová, Šamánek, 2007)

V minulosti se řada odborných organizací pokusila vytvořit definici, která by zohledňovala typické rizikové faktory MS (Rybka, 2007; Svačina 2008). V roce 2004 navrhli odborníci ve Spojených státech v rámci III. šetření národního cholesterolového programu definici MS pro dětský věk, která vycházela z percentilových norem (viz tabulka 9) (Urbanová, Šamánek, 2007).

Tabulka 9 Definice metabolického syndromu pro dětský věk podle NCEP a NHANES (Urbanová, Šamánek, 2007)

Podmínkou pro diagnózu MS je přítomnost 3 a více z následujících faktorů:
TG	≥ 1,1 mmol/l
HDL-C	< 1,29 mmol/l, chlapci 15 - 19 let < 1,17 mmol/l
hypertenze	≥ 90. percentil pro daný věk, pohlaví a výšku
glykémie nalačno	≥ 6,1 mmo/l
obvod pasu	≥ 75. percentil pro věk a pohlaví

Světová diabetologická společnost (IDF) v roce 2005 navrhla definici MS pro dospělé (viz tabulka 10 a 11) a následně uveřejnila i diagnostická kritéria pro děti a dospívající (viz tabulka 12), která vycházela právě z parametrů dospělých osob. IDF dále doporučila, aby diagnóza MS nebyla stanovována před 10. rokem života dítěte, ale aby se rodina spíše zaměřila na redukci tělesné hmotnosti u dítěte, a to zejména při centrální distribuci tuku, tzn. při abdominálním typu obezity (Hainerová, 2009; Svačina et al., 2006).

Další definice MS u dětí (podobně jako u dospělých) nejsou jednotné, kdy jsou využívány odlišné diagnostické parametry, např. množství tělesného tuku nebo hodnota body mass indexu (BMI) místo obvodu pasu (Urbanová, Šamánek, 2007).

Tabulka 10 Kritéria metabolického syndromu pro dospělé dle IDF-2005 (Svačina et al., 2006)

Základní podmínkou pro diagnózu MS je přítomnost abdominální obezity vyjádřená obvodem pasu dle etnických specifik (viz tab. 11) a jakékoliv 2 následující parametry:
TG	≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) nebo specifická léčba
HDL-C	< 1,03 mmol/l (40 mg/dl) u mužů, < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) u žen nebo specifická léčba
TK	≥ 130/85 mmHg nebo specifická léčba
glykémie nalačno	≥ 5,6 mmo/l (100mg/dl) nebo DM2T

Tabulka 11 Hodnoty obvodu pasu dle definice metabolického syndromu IDF-2005 (Svačina et al., 2006)

	Muži	Ženy
Evropa a USA	94 cm	80 cm
Jižní Asie a Čína	90 cm	80 cm
Japonsko	85 cm	90 cm

Tabulka 12 Definice metabolického syndromu pro dětský věk dle IDF (Hainerová, 2009; Vitáriušová et al., 2011)

věk (roky)	obezita (obvod pasu)	TG	HDL-C	TK (mmHg)	glykémie či DM2T
6 - 10	≥ 90. percentil	diagnóza MS není uznána, avšak vyšetření je indikováno v případech: pozitivní RA pro MS, DM2T, DLP, KVO, hypertenzi a/či obezity
10 - 16	≥ 90. percentil	≥ 1,7mmol/l (150 mg/dl)	< 1,03 mmol/l (40 mg/dl)	TKs ≥ 130 či TKd ≥ 85	≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl) čiDM2T
≥ 16	IDF kritéria pro dospělé

Prevalence metabolického syndromu

Nejednotnost používaných kritérií metabolického syndromu (MS) a jejich různé referenční hodnoty jsou příčinou různorodých údajů o výskytu MS u dospělých jedinců i u dětí. Prevalence rovněž závisí na charakteru sledované skupiny dětí. Pohybuje se od 2 % do téměř 15 % u dětí bez obezity a od 9% do 50 % v populaci obézních dětí (Vitáriušová et al., 2011).

Přehled složek metabolického syndromu a jejich význam

Reaven definoval klasických šest složek, ačkoliv v současnosti odborná literatura popisuje stovky dalších fenoménů, které souvisí s termínem metabolický syndrom (MS). Klasifikace komponent MS je však diskutabilní. Jde o jevy:

• antropometrické – abdominální obezita, viscerální distribuce tuku, porodní hmotnost,
• funkční – hormonální, metabolické, koagulační,
• morfologické – ateroskleróza, systémový zánět (Svačina et al., 2010).

Za komponenty MS se považují jednak přímo určité nemoci, ale i pouze biochemické či koagulační abnormality. Lze uvádět i jevy, které sice souvisejí s MS, ale mají jinou patogenezi (např. specifické komplikace diabetu 1. typu) (Svačina et al., 2010). Přehled klasických, pravděpodobných a velmi volně souvisejících je uvedeno v příloze 1.

V souvislosti s metabolickým syndromem je vhodnější sdružovat komponenty do určitých patogenetických celků, jak uvádí příloha 2.

Hlavní skupiny složek metabolického syndromu

Za hlavní složky metabolického syndromu (MS) se považují:

1. esenciální hypertenze
2. poruchy glukózové homeostázy (diabetes 2. typu)
3. androidní obezita
4. poruchy koagulace a systémový zánět
5. dyslipoproteinémie (Svačina et al., 2006).

Obezita

Obezita v dětském věku předurčuje jedince k obezitě i v dospělosti spolu s mnoha zdravotními riziky, zejména s kardiovaskulárními a metabolickými komplikacemi (metabolický syndrom, DM2T).

Riziko přetrvání obezity do dospělého věku je determinováno:

• věkem nástupu obezity – procento jedinců, kteří zůstávají obézní i v dospělém věku, se zvyšuje s pozdějším věkem nástupu obezity,
• stupněm obezity – čím vyšší míra obezity v dětském věku, tím vyšší riziko obezity v dospělosti (Hainerová, 2009).

Prevalence nadváhy a obezity mezi dětmi a dospívajícími se celosvětově zvyšuje, kdy globální pandemie obezity se týká nejen dětí školního věku, ale v některých oblastech světa i dětí předškolního věku (Hainerová, 2009; Pařízková, Lisá et al., 2007).

Definice obezity v dětském věku je komplikovanější než u dospělých jedinců, i když se v klinické praxi používá stejný standardní ukazatel míry obezity – body mass index (BMI). Z důvodu tělesného vývoje u dětí se však k definici nadváhy a obezity používají percentilové grafy BMI (viz tabulka 13) (Hainerová, 2009; Pařízková, Lisá et al., 2007).

Tabulka 13 Definice nadváhy a obezity v dětském věku (Hainer et al., 2011; Hainerová, 2009)

	celosvětově	Česká republika
nadváha	85. - 95. percentil BMI	90. - 97. percentil BMI
obezita	≥ 95. percentil BMI	≥ 97. percentil BMI
těžká obezita	≥ 99. percentil BMI

Další možný způsob detekce míry obezity je použití z-skóre BMI, což je odchylka od průměru (viz rovnice 1). Obezita je definována při z-skóre ≥ 2 a morbidní obezita ≥ 4 (Hainer et al., 2011).

Rovnice 1: Výpočet z-skóre BMI (Hainer et al., 2011)

Na rozvoji obezity v dětském věku se podílí jednak genetické predispozice (asi 40–70 %) a jednak faktory zevního prostředí (tzv. „obezitogenní prostředí“). Hlavní příčinou vzniku obezity u dětí je pozitivní energetická bilance, proto základní léčebná strategie spočívá v kombinaci nutriční intervence a navýšení pohybové aktivity (Hainer et al., 2011; Marinov, 2011).

Hypertenze

Hypertenze u dětí a dospívajících se definuje jako systolický nebo diastolický krevní tlak (TK) ≥ 95. percentilu pro daný věk, pohlaví a výšku a při použití správné manžety (příloha 3). Hypertenzi lze rovněž diagnostikovat podle kritérií IDF – TK ≥ 130/85 mmHg (Hainerová, 2009).

Děti a dospívající trpící obezitou mají 2x vyšší riziko vzniku hypertenze, přičemž riziko vzrůstá v závislosti na BMI (Hainerová, 2009; Pařízková, Lisá et al., 2007).

Základem terapie hypertenze u dětí a dospívajících jsou režimová opatření. Vlivem redukce tělesné hmotnosti dochází často k normalizaci TK, a to zejména u obézních dětí. K farmakoterapii se přistupuje pouze při neúspěchu snížit TK změnou životního stylu. V současnosti se v léčbě hypertenze u dětí používají čtyři skupiny farmak (zahajuje se nejnižší doporučenou dávkou):

• beta-blokátory,
• diuretika,
• inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu,
• blokátory kalciových kanálů (Hainerová, 2009).

U všech dětí, které jsou léčeny antihypertenzivy, se vyžaduje průběžné sledování a monitorování TK. Při léčbě beta-blokátory může dojít ke snížení úspěšnosti redukčního režimu (Hainer et al., 2011).

Poruchy glukózové homeostázy

Porušená glukózová tolerance (IGT, impared glucose tolerance) se vyskytuje zejména u obézních dětí a dospívajících, kdy hlavním důvodem je inzulinová rezistence (IR). Předpokládá se, že celosvětově 10–27 % obézních dětí má IGT, s nejvyšší prevalencí v USA, na Dálném východě a jižní Americe (Hainerová, 2009). Tento prediabetický stav je reverzibilní na základě důsledné a efektivní intervence. Z tohoto důvodu je velmi důležitý screening IGT u obézních dětí a dospívajících (Perušičová, 2012).

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) není dosud u dětí častá diagnóza, avšak jeho incidence narůstá. U obézních dětí s DM2T jsou často již v tomto období detekovatelné první symptomy kardiovaskulárních onemocnění. Současná prevalence obezity a DM2T naznačuje, že v budoucnu jedno ze tří narozených dětí bude mít v budoucnu DM2T (Hainerová, 2009; Perušičová, 2012).

Dyslipidémie

Dyslipidémie (DLP) se definuje jako stav, kdy jeden či více plazmatických lipidů nebo lipoproteinů vykazují abnormální hodnotu v důsledku jejich zvýšené syntézy nebo sníženého odbourávání (viz tabulka 14 a příloha 4). DLP je jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerózy (Svačina et al., 2010; Perušičová, 2012).

U metabolického syndromu jsou typické změny v lidpidogramu:

• zvýšené triacylglyceroly, resp. lipoproteiny VLDL,
• snížený HDL-C,
• přítomnost malých denzních LDL-částic (Svačina et al., 2006).

Hyperinzulinémie dobře koreluje s hladinami triacylglycerolů již u dětí a dospívajících. Z tohoto důvodu je vyšetření lipidového profilu nejdostupnějším a nejlevnějším diagnostickým postupem u MS (Hainerová, 2009; Svačina et al., 2006).

Základní terapeutický postup DLP u dětí spočívá v dietní intervenci (snížení zejména nasycených tuků), optimalizaci tělesné hmotnosti a zvýšené pohybové aktivitě (Hainer et al., 2011).

Tabulka 14 Hodnoty lipoproteinů doporučované Českou společností pro aterosklerózu u dětí (Kolská, 2008)

Hodnota	Celkový cholesterol (mmol.l-1)	LDL-C (mmol.l-1)	Triacylglyceroly (mmol.l-1)	HDL-C (mmol.l-1)
Přijatelná	≤ 4,4	≤ 2,9	≤ 1,0	≥ 1,2
Hraniční	4,4 - 5,0	2,9 - 3,4	1,0 - 1,5	1,0 - 1,2
Patologická	≥ 5,0	≥ 3,4	≥ 1,5	≤ 1,0

Ostatní složky

Jaterní nealkoholická steatóza (NAFALD) je onemocnění s histologickým obrazem pozorovaným u alkoholické jaterní steatózy u osob bez významné konzumace alkoholu a je charakterizována zvýšením jaterních enzymů (aminotransferázy). Na začátku 80. let minulého století byla tato porucha diagnostikována poprvé i u dětí (Hainerová, 2009).

NAFALD se diagnostikuje u 10–20% obézních dětí (každé třetí obézní dítě), kdy častěji jsou postiženy chlapci. NAFALD souvisí s intraabdominálně uloženou tukovou tkání a inzulínovou rezistencí. Základním terapeutickým postupem u dětí s NAFALD je změna v dietních návycích a redukce tělesné hmotnosti (Hainer et al., 2011).

Léčba metabolického syndromu

Terapie nadváhy a obezity je jeden z hlavních problémů péče o děti s metabolickým syndromem (MS). Předpokladem úspěšné léčby obezity, a tedy i MS, je komplexní přístup zahrnující nutriční intervenci, přiměřenou fyzickou aktivitu, psychologické působení, farmakoterapii, případně chirurgické techniky. Režimová opatření by měla být zaměřena na všechny členy rodiny.

Je nutné si uvědomit, že dítě je ve fázi vývoje, a proto přísná energetická restrikce a radikální redukce tělesné hmotnosti není žádoucí. Důraz se klade především na udržení tělesné hmotnosti (Hainer, 2011; Hainerová, 2009; Pařízková, Lisá et al., 2007).

Prevence metabolického syndromu

Metabolický syndrom (MS) představuje zdravotně sociální problém na celospolečenské úrovni, a proto by mě být řešen v rámci rodin, škol, zdravotních systémů, potravinářského průmyslu aj.

Možné preventivní opatření lze provádět jednak v jednotlivých ontogenetických fázích (tabulka 15), a jednak na různých úrovních společnosti (tabulka 16) (Hainerová, 2009; Marinov, 2011).

Tabulka 15 Preventivní opatření vzhledem k ontogenezi (Hainerová, 2009)

těhotenství	dětství
normalizace BMI před těhotenstvím	kojení alespoň 6 měsíců
nekuřáctví	oddálení zavedení pevné stravy a sladkých nápojů
pravidelná pohybová aktivita	nepřisolovat a nepřislazovat příkrmy
vyrovnané hladiny glykémie při gestačním diabetu

Tabulka 16 Preventivní opatření na různých úrovních společnosti (Hainerová, 2009)

rodina	výchova ke správným stravovacím návykům, limitace času stráveného u televize a počítače
školy	odstranění automatů se sladkostmi a sladkými nápoji, instalace vodních fontánek, vzdělávání pedagogických pracovníků a dětí od předškolního věku v oblasti zdravého životního stylu včetně jeho důležitosti, vyvážené školní stravování
veřejnost–obec	podpora výstavby hřišť, míst na cvičení, cyklostezek, poskytování informací jak nakupovat a připravovat zdravé pokrmy
zdravotnická zařízení	edukace pacientů, pravidelné odborné semináře, monitorace tělesné hmotnosti u dětí, uznání obezity jako nemoci, adekvátní úhrada za péči a léčbu obézního pacienta
průmysl	vhodné značení potravin (nutriční hodnoty), reklama zdravého stravování včetně podpory snídaně a pravidelnosti
obchody	prodej ovoce a zeleniny, nabídka širokého sortimentu nízkotučných mléčných výrobků a celozrnného pečiva, instalace koutků zdravé výživy
masmédia a internet	zákaz reklamy cílené na děti, zdravotně výchovné pořady, hry, cvičení
vláda	uznání obezity jako nemoci, financování programů zdravého životního stylu, podpora konzumace ovoce a zeleniny, podpora výzkumu v oblasti zdravějších výrobků, podpora vzdělávání spotřebitelů o obsahu potravin, finanční podpora škol se zaměřením na zdravý životní styl, podpory výstavby cyklostezek, chodníků k běhání a chůzi, zákaz reklam rychlého občerstvení zaměřeného na děti

Shrnutí

Význam pohybové aktivity v prevenci metabolického syndromu (MS) nespočívá pouze v žádoucím ovlivnění energetické bilance (zvýšení energetického výdeje), ale především v metabolických účincích, morfologických změnách a klinických aspektech (např. zvýšení inzulínové senzitivity) (Svačina et al., 2010).

I s ohledem na kardiovaskulární onemocnění (KVO) má lepší prognózu obézní jedinec fyzicky zdatný (fit-fat) než jedinec štíhlý, který nevykonává žádnou pohybovou aktivitu (unfit-fat). Z toho vyplývá, že fyzická zdatnost u obézních jedinců je nadřazeným preventivním faktorem ve srovnání s hmotnostním úbytkem (Svačina, Bretšnajdrová, 2008).

Pohybové (ale i stravovací) návyky získané v dětství obvykle přetrvávají do dospělosti, proto je v rámci primární prevence nezbytné vést ke zdravému životnímu stylu již děti od útlého věku (Hainerová, 2009).

Přílohy

Příloha 1 Složky metabolického syndromu (Svačina et al., 2006)

Klasické	Pravděpodobné	Volně související
inzulinorezistence	destičkové změny	ateroskleróza
hyperinzulinemie	adhezivní molekuly	specifické komplikace DM
porucha dynamiky sekrece inzulínu	proinzulin	oxidační stres
esenciální hypertenze	amylin	neuropatie
hyperglykemie	nižší DHEA
porucha glukózové tolerance	homocystein
hypertriglyceridemie	TNF-alfa
malé denzní LDL	nezralá imunita
nižší HDL-C	lipoprotein Lp (a)
hyperurikemie	nižší SHBG
fetální malnutrice	snížení NO
androidní obezita	fibrinogen
intraabdominální tuk	změny ACE
vyšší PAI-1	angiotenzinogen
vyšší faktor VII	endotelin
vyšší faktor VIII	vyšší sympatikotonie
nižší bazální energetický výdej	změny spektra katecholaminů
poruchy za inzulinovým receptorem	porucha Na/K pumpy
přenašeče glukózy	ferritin a železo
IRS proteiny	odlišná reakce na fyzickou zátěž
kinázy	změny AT III a proteinu C
steatóza jaterní	nižší adiponektin, vyšší leptin
steatóza svalová	změny v centrech hladu
syndrom spánkové apnoe	centrální deficit serotoninu
	porucha střevní absorpce cholesterolu
	zvýšená syntéza cholesterolu
	mozková inzulinorezistence
	rezistin
	vyšší ADMA (asymetrický dimethylarginin)

Příloha 2 Jevy sdružené v metabolickém syndromu (Svačina et al., 2006)

Jev	Příklady abnormalit
1. glykoregulační poruchy	porušená glukózová tolerance (PGT)
	zvýšená glykémie nalačno (IFG)
	postprandiální hyperglykémie
	DM2T
	gestační diabetes
	poruchy sekrece inzulínu
2. esenciální hypertenze	retence sodíku
	hypersekrece angiotenzinogenu endotelinu
	centrální zvýšení tonu sympatiku
3. antropometrické změny	obezita (kumulace viscerálního tuku)
	fetální malnutrice („small baby syndrom“)
	relativní sarkopenie z inaktivity či ve stáří
	sarkopenická obezita
4. dyslipoproteinémie	hypertriacylglycerolemie
	↑ VLDL
	↓ HDL-C
	↑ apo-B
	přítomnost malých aterogenních LDL částic
	snížená střevní absorpce a zvýšená tvorba cholesterolu
	svalová a jaterní steatóza
5. koagulační odchylky	↑ PAI-1
	↑ fibrinogenu
	↓ antitrombinu III, proteinu C
	↑ faktoru VII a VIII (von Willebrandova)
	↑ tkáňového aktivátoru plazminogenu
	↑ agragace trombocytů
	prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy
6. systémový zánět	↑ CRP, interleukiny
	endoteliální dysfunkce
7. hormonální odchylky	nízký SHBG (sex hormone-binding globulin)
	nižší testosteron u mužů
	u žen - hyperandrogenemie, sterility, hyperestrinismus, syndrom polycystických ovárií (PCOS), výskyt hormonálně dependentních nádorů
	mitotický efekt leptinu a inzulínu → vznik nádorů
8. psychické změny	závislost na jídle
	night eating syndrom
	častější výskyt deprese a schizofrenie
	stres
	neschopnost pacientů spolupracovat v léčbě

Příloha 3 Výběr manžety pro měření krevního tlaku u dětí i dospělých (Hainerová, 2009)

název manžety	obvod paže	šířka manžety
novorozenecká	7 - 13 cm	4 cm
kojenecká	12 - 20 cm	6 cm
dětská	17 - 26 cm	9 cm
dospělá	24 - 32 cm	12 cm
široká dospělá	32 - 42 cm	15 cm
stehenní dospělá	41 - 45 cm	19 cm

Příloha 4 Hladiny lipidů u dětí a adolescentů podle National Cholesterol Education Program (Hainerová, 2009)

	norma	hraniční hodnoty*	patologické hodnoty
celkový cholesterol	< 4,4 mmol/l < 170 mg/dl	4,4 - 5,1 mmol/l 170 - 199 mg/dl	≥ 5,1 mmol/l ≥ 200 mg/dl
LDL - cholesterol (LDL - C)	< 2,8 mmol/l < 110 mg/dl	2,8 - 3,3 mmol/l 110 - 129 mg/dl	≥ 3,3 mmol/l ≥ 130 mg/dl
non-HDL cholesterol	< 3,15 mmol/l < 123 mg/dl	3,15 - 3,7 mmol/ 123 - 143 mg/dl	≥ 3,7 mmol/l ≥ 144 mg/dl
apolipoprotein B	< 0,9 g/l < 90 mg/dl	0,9 - 1,09 g/l 90 - 109 mg/dl	≥ 1,1 g/l ≥ 110 mg/dl
triglyceridy (0 - 9 roků)	< 0,8 mmol/l < 75 mg/dl	0,8 - 1,1 mmol/l 75 - 99 mg/dl	≥ 1,2 mmol/l ≥ 100 mg/dl
triglyceridy (10 - 19 roků)	< 1,0 mmol/l < 90 mg/dl	1,0 - 1,4 mmol/l 90 - 129 mg/dl	≥ 1,5 mmol/l ≥ 130 mg/dl
HDL - cholesterol (HDL - C)	> 1,15 mmol/l > 45 mg/dl	0,89 - 1,15 mmol/l 35 - 45 mg/dl	< 0,9 mmol/l < 35 mg/dl
apolipoprotein A-I	> 1,2 g/l > 120 mg/dl	1,1 - 1,2 g/l 110 - 120 mg/dl	< 1,1 g/l < 110 mg/dl