Inovace SEBS a ASEBS

2. Základní poznatky ze soudního lékařství

Soudní lékařství je samostatným interdisciplinárním vědním oborem, který se zabývá vzájemným vztahem mezi lékařskými a právními vědami. Základním prostředkem tohoto oboru je pitva, seznámení s problematikou náhlé a násilné smrti, interpretace morfologických nálezů včetně využití spektra laboratorních vyšetřovacích metod a poznatků. Rozbory příčin smrti jsou důležité nejen pro samotné zdravotnictví, ale i pro potřeby orgánů činných v trestním řízení (policie, soudy, státní zastupitelství), případně pro řízení občanskoprávní či pro potřeby správních a administrativních úřadů. Takto zjištěné Informace o zdravotním stavu populace totiž napomáhají nejen zdravotnické prevenci (zlepšení kvality léčebné péče, kvalifikované hodnocení správnosti postupů při poskytování zdravotní péče apod.), ale i prevenci negativních společenských jevů, prevenci dopravních a pracovních úrazů, alkoholové či drogové závislosti apod. Neméně důležitým úkolem tohoto oboru je seznámení s aplikací právních norem na oblast zdravotnictví a s klasifikací a hodnocením i odškodňováním různých forem poškození zdraví. Do současné doby je právní normou k zmíněné problematice Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČSR č.19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví a Zákon o pohřebnictví č.256/2001. V přípravě je zákon o zdravotní péči, navazující z hlediska výkonu soudnělékařské činnosti na obdobné principy v ostatních evropských zemích.

2.1. Koncepce soudního lékařství

Do soudního lékařství, dle Boušky (1999) se zahrnuje:

a) Zdravotnická činnost:

• pitvy na soudnělékařském oddělení či v ústavu
• laboratorní zpracování a vyšetřování tkání, zejména histologická, histochemická, imunohistochemická vyšetření
• chemickotoxikologická vyšetření tkání zemřelých osob
• vyšetřování krve a jiných biologických materiálů ze živých osob na přítomnost etanolu a jiných toxických látek
• vyšetřování stop biologického původu, které byly zjištěny v souvislosti s úmrtím, prováděné metodami sérohematologie a forenzní molekulární biologie
• antropologická vyšetření a identifikace kosterních pozůstatků
• pitvy exhumovaných osob
• prohlídky živých osob při posuzování úrazů, při sebepoškozování a při podezření z aplikace psychotropních a omamných látek
• konziliární činnost pro lékaře provádějící prohlídku zemřelého nebo ošetřující zraněného, zejména při podezření, že k úmrtí či zranění došlo v souvislosti se spácháním trestného činu
• účast při jednáních znaleckých komisí projednávajících lékařská pochybení a poskytování podkladů pro medicínskoprávní hodnocení projednávaných případů

b) Vědecko-výzkumná činnost:

• provádí se jako aplikovaný interdisciplinární výzkum zejména v zařízeních fakultních
• zaměřuje se v souladu s trendy v ostatních rozvinutých zemích na problematiku zlepšení diagnostiky v oblasti tanatologie (vědní obor zabývající se umíráním a smrtí), forenzní toxikologie, sérologie a molekulární biologie

c) Výuka:

• pregraduální výuku zajišťují lékařské fakulty v ústavech soudního lékařství
• postgraduální výuku zabezpečuje Institut pro vzdělávání ve zdravotnictví

2.2. Základní pojmy ze soudního lékařství

Základní pojmy poškození života (dle Dvořáka a kol., 1999):

SMRT – smrt člověka je dána smrtí jeho mozku; konstatovat smrt člověka může pouze lékař. Smrt může být přirozená nebo násilná.

SMRT PŘIROZENÁ – je smrt nenásilná, z vnitřních – chorobných příčin:

- SMRT NÁHLÁ – podle WHO (World Health Organisation): nastává nejpozději do 6 hod od začátku symptomů, přičemž předchozí zdravotní stav nesvědčil o nějakých potížích

- SMRT OKAMŽITÁ – úmrtí během několika sekund, resp. desítek sekund

- SMRT NEOČEKÁVANÁ – je smrtí přirozenou, kdy se již určitým způsobem alterovaný zdravotní stav neočekávaně zhoršil natolik, že došlo k úmrtí

- SMRT OČEKÁVANÁ – je smrtí přirozenou, a to v důsledku prognosticky beznadějného onemocnění

SMRT NÁSILNÁ – v protikladu ke smrti přirozené; smrt podmíněná vnějšími nepřirozenými vlivy (např. fyzikální, chemické)

- může, ale také nemusí být způsobena trestným činem

- při každé násilné smrti musí být rozhodnuto, zda jde o náhodu, sebevraždu nebo smrt způsobenou jednáním jiné osoby (vraždu, těžkou újmu na zdraví s následkem smrti, ublížení na zdraví s následkem smrti

- rozhodnutí přísluší policii ČR, lékař pouze poskytuje zdravotnické podklady

SMRT ZDÁNLIVÁ – mylný dojem, že jde již o mrtvou osobu; osoba je v hlubokém bezvědomí

Základní pojmy poškození zdraví:

NEMOC (CHOROBA)

- je objektivně zjistitelná porucha zdraví

- nemoc, kterou člověk vnímá, se většinou označuje jako ONEMOCNĚNÍ

ÚRAZ

- je jakákoliv porucha zdraví (resp. života – smrtelný úraz), která nastala nezávisle na vůli poškozené osoby, krátkodobým, náhlým a násilným působením vnějších vlivů

- k úrazu vede úrazový děj

PORANĚNÍ

- je z traumatologického hlediska chápáno jako objektivně zjistitelná porucha zdraví, která vznikla v důsledku úrazu

- úraz je příčinnou poranění

POŠKOZENÍ

- jako termín používaný v traumatologii vyjadřuje stav, kdy po opakovaných neléčených nebo nesprávně léčených mikrotraumatech dojde po určité době k takovým subjektivním potížím, které začnou omezovat fyzickou výkonnost

- tato porucha zdraví na rozdíl od poranění nevznikla náhle, ale až za delší dobu

Výtah z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 19/1988 Sb., o postupu úmrtí a o pohřebnictví:

§ 1: OZNÁMENÍ ÚMRTÍ

- úmrtí a nález těla zemřelého musí být oznámený lékaři; v případě, že existuje podezření na trestný čin (i sebevražda) je nutno informovat i policii

- oznamovací povinnost má každý

§ 2: PROHLÍDKA MRTVÉHO

- účelem prohlídky mrtvého je zjistit úmrtí a jeho příčiny

- v zařízeních a prostorech ozbrojených sil provádí prohlídku vojenský lékař

- pokud lékař zemřelého ošetřoval nebo je s ním v příbuzenském vztahu, provádí prohlídku jiný lékař

§ 3: POVINNOSTI PROHLÍŽEJÍCÍHO LÉKAŘE

- pokud lékař rozhodne, že pitva se provádět nebude, vyplní „List o prohlídce mrtvého“ a odešle jej na matriku

- pokud lékař rozhodne, že pitva se provádět bude, vyplní „List o prohlídce mrtvého“ a odešle jej na příslušné pracoviště k pitvě s tělem zemřelého

- prohlížející lékař zjistí, že existuje podezření na trestný čin, jedná se o sebevraždu, úmrtí v dopravním prostředku, jedná se o zemřelého neznámé totožnosti ihned to hlásí policii

§ 4: DRUHY PITEV

- k určení základní nemoci, komplikací, příčiny úmrtí a ověření diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnických zařízeních (patologicko-anatomická p.)

- ke zjištění příčin úmrtí a objasnění dalších okolností a mechanismů úmrtí u osob zemřelých náhlým neočekávaným, nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy (pitva zdravotní)

- pro vědecko-výzkumné a výukové účely (pitva anatomická)

- při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem (pitva soudní)

Povinné pitvy patologické:

- děti do 15 let věku

- ženy v souvislosti s těhotenstvím

- dále použitelné implantované předměty (např. kardiostimulátory)

- pokud byl z těla odňat orgán pro transplantaci

Povinné pitvy zdravotní:

- náhlá úmrtí, při kterých nebylo možné zjistit příčinu

- úrazy a sebevraždy

- průmyslové otravy + pracovní úrazy

- zemřelí vězni

- zemřelí v souvislosti s nesprávnou léčbou

Pitva soudní:

- při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem, nařizuje a hradí pitvu orgán činný v trestním řízení

§ 5: ÚHRADA PŘEPRAVY

- pokud o pitvě rozhodne prohlížející lékař, hradí přepravu zdravotnické zařízení, v jehož obvodu byla mrtvola nalezena nebo kde došlo k úmrtí

- pokud se jedná o pitvu výukovou, hradí tyto výdaje přijímací zařízení

- výdaje spojené s přepravou k pitvě soudní hradí orgán činný v trestním řízení

§ 6

- pitva může být provedena nejdříve 2 hod po úmrtí

- pitvu lze provádět pouze na ústavech anatomie, patologie, soudního lékařství

- pitvající lékař sepíše protokol o pitvě a vyplní zadní stranu „Listu o prohlídce mrtvého“ a pošle tento na matriku příslušného úřadu podle místa úmrtí

- pokud při pitvě vznikne podezření, že k úmrtí došlo v souvislosti s trestným činem, pitva se okamžitě přeruší a informuje se policie

§ 8

- pro účely diagnostiky a výzkumu lze odnímat tkáně a orgány takovým způsobem, který neohrozí jiného člověka

- výjimečně lze orgány odnímati před uplynutím 2 hod po smrti – pokud to vyžaduje povaha orgánu a účel jeho použití

- odnímat orgány lze jen za podmínky, že nebude zmařen účel pitvy, zejména v případě, kdy prohlížející lékař má podezření na trestný čin

- zákaz odnímání orgánů: zemřelým s tím za života písemně vyslovil nesouhlas, při podezření na přenosnou nemoc, u zemřelých vězňů

Mrtvola a pitva

1. Smrt, stanovení smrti

Smrt je dle Berana a Lysenkové (1999) definována „ nezvratnou zástavou srdeční činnosti, k níž se návazně pojí nezvratná zástava dýchání a nezvratný zánik všech funkcí mozku“.

Důkaz smrti (Beran, Lysenková, 1999):

- nejisté známky smrti: bledost kůže, pokles tělesné teploty zvláště končetin, areflexie (vymizení reflexů), nepoznatelné dýchání, nehmatný puls, neslyšitelná srdeční činnost

- jisté známky smrti: posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné změny. Vyčkávání na tyto klasické známky však je zbytečné, jestliže se podaří smrt prokázat jiným způsobem (EKG, jednoznačné zjištění mozkové smrti – angiografie (zobrazení cévního řečiště) mozkových tepen)

2. Posmrtné změny

lze dělit dle podstaty vzniku na:

- fyzikální – chladnutí, posmrtné skvrny, zasychání, difúze plynů a tekutin

- chemické – posmrtná ztuhlost, posmrtné srážení krve, fermentativní autolýza, pozdní změny – hnilobný rozklad

3. Určení doby smrti

- velmi obtížné

- Henssgeho nomogram – teplota těla, teplota okolí a hmotnost mrtvoly, koeficient podle množství vrstev oblečení na těle

- rozsah, uložení a vytlačení posmrtných skvrn, rozsah vyznačené posmrtné ztuhlosti, chladnutí těla

- hnilobný rozklad – vývojová stadia hmyzu (afinita hmyzu k určitým rozkladovým produktům)

- podle stupně natrávení, či přítomnosti tráveniny v žaludku, náplň močového měchýře

4. Zasychání kůže a sliznic

- odpařování a pokles tekutin do nejnižších částí těla

- zasychání rohovky, zasychání rtů

5. Chladnutí těla

- pokles tělesné teploty o 1 °C/hod. u lehce oblečených mrtvol přiměřené výživy a v místnosti s teplotou asi 18 °C

- závisí na okolní teplotě a prostředí

6. Posmrtné skvrny, hypostázy

- po smrti klesá krev na nejníže uložená místa těla

- první mrtvolné skvrny jsou patrné již za 20 – 30 min. po smrti, plně vytvořené jsou za cca 6 hodin

- při manipulaci s tělem do 6 hodin se původní mrtvolné skvrny zcela vytratí a vytvoří se nové na nejnižších částech těla

- při manipulaci s tělem mezi 6-12 hodinami původní skvrny zůstanou zachované a vytvoří se nové na místě dle gravitace

- po cca 12 hodinách při manipulaci s tělem jsou mrtvolné skvrny neměnné

- posmrtné skvrny se nevytvářejí v místě styku těla s podložkou

- barva posmrtných skvrn může částečně informovat o příčině smrti; u náhlých úmrtích je zpravidla červenofialová, při otravě oxidem uhelnatým (otrava kouřovými plyny) třešňově červená

7. Posmrtná ztuhlost

- vzniká z důsledku posmrtné kontrakce příčně pruhované i hladké svaloviny

- vzniká za cca 30 min. po smrti; celé tělo je ztuhlé za 6-8 hodin

- nastupuje směrem od hlavy dolů a ve stejném směru se za 2-3 dny rozvolňuje

Druhy smrti:

a) Biologická smrt: odumření gangliových buněk CNS, mozková smrt pro transplantaci.

b) Zdánlivá smrt: po úrazu bleskem či elektrickým proudem, po tonutí.

c) Klinická smrt: zástava dýchání a krevního oběhu, trvá 5-6 min., organismus může být za určitých podmínek oživen.

Soudní lékař pomáhá zodpovědět následující otázky (Drábek, 2011):

• Jaká byla přibližná doba smrti?
• Jde o smrt z chorobných příčin nebo násilnou smrt?
• Mohla si poranění osoba způsobit sama?
• Je možné usmrcení druhou osobou?
• Byly rány způsobeny osobě živé nebo mrtvé?
• Jaký byl mechanismus vzniku poranění?
• Jaký mohl být motiv zločinu?

Skeletalizace = přeměna těla na kostru. V našem středním pásmu dochází ke skeletalizaci zhruba za 2 roky. V tropech dojde k tomuto procesu daleko rychleji, za 3 týdny (Drábek, 2011).

Příčiny smrti:

• nehoda, vražda, přirozená smrt, sebevražda, nemoc z povolání, zanedbání lékařské péče, mrtvě narozené dítě, potrat
• nejčastější: koma, synkopa, asfyxie (dušení způsobené nedostatkem vzduchu)
• méně časté: udušení, utopení, rána nožem, střelná rána, výbuch, embolie, otrava

Pitva (Drábek, 2011)

Pitva = makroskopické a histologické vyšetření tkání zemřelého.

Pitva se provádí nejdříve 2 hod po stanovení smrti lékařem (odejmutí orgánu pro transplantaci možno dříve).

Vnější pitevní ohledání:

• etnikum, pohlaví, věk
• výška, váha
• barva kůže, stopy na kůži (jizvy, popáleniny, tetování)
• stupeň posmrtné ztuhlosti
• stav vnějších genitálií a konečníku
• nedávná poranění (průstřel apod.)

Vnitřní pitevní ohledání:

• řez od hrtanu mimo pupek k ohanbí
• u uškrcení řez ve tvaru Y (od uší, nad hrudníkem spojení linií)
• všechny vnitřní orgány (játra, ledviny, moč, krev a žaludeční obsah pro toxikologii; mozek, plíce, srdce pro známky choroby)
• po prozkoumání se tělo opět sešije

Pitevní protokol obsahuje:

• osobní data zemřelé osoby
• popis oblečení
• popis cenností
• zevní popis těla
• pitva hlavy
• pitva hrudi a břicha
• pitva krčních a nitrohrudních orgánů
• pitva břišních orgánů
• pitva zad a končetin
• laboratorně diagnostická dokumentace
• zdravotnická dokumentace
• fotodokumentace

Identifikace lidských těl:

• výška, váha, barva očí, barva vlasů, pigmentace kůže, tvář
• věk (opotřebovatelnost zubů, kornatění tepen)
• kostní choroby
• jizvy, tetování, mateřská znaménka, piercing, amputace, implantáty
• RTG čelisti
• otisky prstů
• DNA
• srovnání zubů (forenzní odontologie)
• superprojekce

2.3. Kriminalistická biologie a antropologie, Biometrie a identita člověka

Kriminalistická biologie a antropologie

Kriminalistická (forenzní) biologie je aplikovanou biologickou vědou, která slouží kriminalistické praxi vyhledáváním, zajišťováním, zkoumáním a vyhodnocováním biologických stop lidského, zvířecího a rostlinného původu. Hlavním úkolem forenzní biologie je identifikace osob, která se buťo uskuteční na úrovni určení skupinové příslušnosti nebo na úrovni individuální identifikace. (Šťourač, 2004)

Kriminalistická (forenzní) antropologie je aplikací biologické antropologie v kriminalistice. Náplní forenzní antropologie je především identifikace biologického materiálu, zejména rozpoznání lidských ostatků. V rámci lidských ostatků se pak zabývá identifikací jednotlivce. Rozhodující hranice mezi působením soudního lékařství a forenzní antropologie při ohledávání ostatků je obvykle přítomnost zbytků měkkých tkání na nalezených ostatcích – pokud jsou ještě zbytky tkání přítomny, jde o záležitost soudního lékařství, pokud jde již jen o kosterní pozůstatky, jde o záležitost forenzní antropologie.

Objektem forenzní biologie je především biologický materiál lidského původu, např. krev, sliny, pot, ejakulát, moč, stolice, zvratky, vlasy a chlupy, tkáně, kosti, kostra ap.

Metody forenzní biologie a antropologie (Šťourač, 2004):

• digitalizovaná superprojekce (program BLUESKULL) – identifikace osoby pomocí ostatků na podkladě kostry, resp. lebky
• plastická rekonstrukce (Gerasimova metoda)
• srovnání zubů
• zkoumání ručního písma (písmoznalectví x grafologie)

Forenzní odorologie je obor, který se zabývá identifikací osob na základě jejich pachu. Hlavním cílem forenzní odorologie je zjištění původce určitého pachu a jeho detailní identifikace. Nejčastěji je zkoumán tělesný pach člověka, jehož zdrojem je dech, pot či jiné výměšky. Látky, které jsou součástí tělesného pachu, jsou vylučovány nepřetržitě a jejich složení je individuální. Na konkrétní charakteristiku tělesného pachu mají vliv nemoci léky, užívání alkoholu, kouření, jídlo, používání kosmetiky ap.

Biometrie a identita člověka

„Biometrická identifikace/verifikace je využití jedinečných, měřitelných, fyzikálních nebo fyziologických znaků (tzv. markantů) nebo projevů člověka k jednoznačnému zjištění (identifikace) nebo ověření (verifikace) jeho identity.“ Rak a kol., 2008

Pro účely identifikace osob je využíváno anatomických či fyziologických charakteristik, které jsou pro každého člověka jedinečné a časově neměnné. Kriminalistická identifikace (především identifikace mrtvých osob) využívá taktéž poznatky z oboru lékařství a antropologie, které jsou založeny na vývoji zdravotního stavu, léčení nebo poškození lidského organismu (jizvy apod.).

Metody policejně-soudní identifikace patří k nejnáročnějším a nejspolehlivějším. Tyto metody jsou využívány bezpečnostními složkami, popřípadě dalšími orgány v trestním řízení.

Mezi nejčastěji používané metody patří:

• daktyloskopie (identifikace na základě otisků prstů, dlaní, chodidel)
• analýza DNA
• fonetická analýza lidského hlasu

Mezi méně používané metody patří:

• lokomoce (typické rysy lidské chůze)
• tvar vnějšího ucha
• topografie žil zápěstí
• pach lidského těla
• obsah soli v lidském těle

Stále významnější místo mezi biometrickými metodami získává identifikace osoby pomocí analýzy DNA. Genetickým profilem rozumíme záznam konkrétních forem vybraných variabilních míst v geonomu určitého jedince. Genetické profily mohou být převedeny na alfanumerický kód, což je umožňuje uchovávat a srovnávat v databázových systémech.

Standardním softwarem pro správu a porovnávání genetických profilů se stává systém CODIS (Combined DNA Index System) používaný především v USA. V evropských státech se systém využívá v České Republice, Belgii, Dánsku, Estonsku, Finsku, Itálii, Nizozemí, Norsku, Portugalsku, Švédsku a Švýcarsku. Dále se bude rozšiřovat do Chorvatska, Irska, Maďarska, Polska, Portugalska, Řecka a Slovenska. Velká Británie, Německo a Rakousko využívá svých vlastních databázích. (Rak a kol., 2008)

2.4. Dušení

V následující kapitole bylo čerpáno převážně z materiálu Štefana a kol. (2009).

K dušení dochází z nedostatku kyslíku nebo nahromaděním oxidu uhličitého v krvi. Při počátečním stádiu dušení rozeznáváme dvě formy nedostatku kyslíku: asfyktické a neasfyktické formy. Asfyktické formy nedostatku kyslíku jsou vyvolány zabráněním dýchání mechanicky jako např. ucpáním dýchacích cest, aspirací, utopením aj. Neasfyktické formy nedostatku kyslíku (tzv. hypoxie a anoxie) jsou způsobeny poruchou výměny plynů v organismu. Hypoxie je stav organismu, kdy v tkáních je nedostatek kyslíku. Anoxie pak stav při kterém ve tkáních už není vůbec žádny kyslík. Příčinou těchto forem může být nízký parciální tlak kyslíku ve vdechovaném vzduchu např. ve větších výškách, vdechováním kouřových plynů, poklesu krevního talku např. při vykrvácení. Při asfyktické formě nedostatku kyslíku způsobené zabráněním dýchání je omezen nejen přívod kyslíku, ale také vydechování oxidu uhličitého, který se v krvi hromadí. Oxid uhličitý následně dráždí dýchací centrum, zvyšuje se: dechová frekvence (DF), srdeční frekvence (SF) a krevní tlak (TK). Subjektivně vzniká pocit nedostatku dechu, dyspnoe (dušnost) a úzkost před udušením. Při neasfyktické formě nedostatku kyslíku je omezeno vnitřní tkáňové dýchání. Při těchto stavech chybí subjektivní nepříjemné pocity. Častá je za to euforie.

V dalším průběhu po upadnutí do bezvědomí jsou příznaky obou forem shodné. Podrážděním vagového centra naopak klesá DF i SF. Zvýšený krevní tlak zůstává nebo se tlak ještě zvyšuje podrážděním vasomotorického centra (centrum v prodloužené míše řídící činnost cév) a vyplavením adrenalinu, dochází ke křečím, k odchodu stolice a moče a někdy k erekci s ejakulací. Toto stádium nakonec přechází do stadia ochrnutí center, v tomto okamžiku už klesá krevní tlak. Dochází ke krátkodobé zástavě dechu a přechodné zástavě srdeční činnosti, k ochabnutí svalstva, zornice se rozšiřují, mizí citlivost a reflexy. Po tzv. preterminální apnoické pauze ještě následují terminální lapavé dechy (vyhasínání dýchacích orgánů), namáhavé a přerušované, po nichž nastává již trvalá zástava.

Průběh celého dušení trvá asi 5-10 min, někdy i méně. Při úplném uzavření dýchacích cest dochází k dyspnoii (dušnosti) během půl minuty. Po 1-2 min k bezvědomí a ke křečím. Srdeční činnost může být ještě až čtvrt hodiny zachována. Ireversibilní (nezvratné) změny v mozku nastávají po 8-10 minutách. Za 4-5 min trvání asfyxie (dušení) dochází k insuficienci (selhání) srdce, které již není schopno spontánně dostatečně rychle zabezpečit zvýšení arteriálního tlaku nad kritické hodnoty nutné k dostatečnému krevnímu zásobení mozku. U kojenců a všech osob, které jsou podchlazeny, např. při topení ve studené vodě, může být doba znovuoživení s úplnou obnovou všech funkcí mnohem delší, třeba i za 30-45 minut.

(Štefan a kol., 2009)

2.4.1. Oběšení

Oběšení je vyvoláno tlakem škrtidla, které je utaženo kolem krku pasivně hmotností celého nebo části těla. Poněvadž ke stlačení a uzávěru krčních cév stačí relativně malá síla (asi 3,5 kp), k oběšení může dojít i vsedě, v kleče nebo vleže.

Při oběšení se na smrti podílí ischemie mozku, uzavřením dýchacích cest smáčknutím a podrážděním n. vagus, n. laryngicus a sinus caroticus. Po utažení škrtidla dochází takřka okamžitě k bezvědomí.

K uzávěru dýchacích cest dochází tlakem pod úhly dolní čelisti probíhajícího škrtidla, které vytlačí kořen jazyka dozadu a nahoru proti měkkému patru a nosohltanu.

Oběšení je u nás a ve většině zemí nejčastějším způsobem sebevraždy. Smrt oběšením je bezbolestná pro okamžité bezvědomí.

2.4.2. Škrcení

Škrcení vzniká smáčknutím krku škrtidlem nebo jiným předmětem. Ke smáčknutí krku dochází aktivním působením jiné nebo vzácně i vlastní síly. Škrtidlem mohou být předměty, které se nosí na krku nebo které sklouznou z hlavy jako např. vázanka, šála, šátek aj.

Mechanismus dušení je stejný jako při věšení, smrt všask obvykle nastupuje pomaleji. Při škrcení nebývá tlak působící na krk tak pravidelný jako při věšení a jeho intenzita může kolísat jako např. u bránící se osoby.

Vražda uškrcením je nejčastější. Současně se nacházejí i jiná poranění a na krku často známky rdoušení.

Škrcení v úpolových sportech

Škrcení je součástí technik chvatů v některých úkolových sportech (např. judo.

Při škrcení jde o stlačení různých orgánů, umístěných v přední polovině krku: hrtanu, krčních tepen a bloudivého nervu. K bezvědomí při nasazení škrcení nastane náhlým snížením hladiny kyslíku v mozku (Šíma-Krákora, 1944).

Subjektivní a objektivní příznaky při nasazení škrcení

Subjektivní pocit při nasazení škrcení je podstatně jiný, je-li maximum tlaku na hrtanu nebo na krčních tepnách. Při chvatu, který způsobí velkou deformaci hrtanu, vznikne velmi nepříjemný pocit a škrcený se vzdává okamžitě. Časové rozmezí mezi vzdáním se a předpokládanou ztrátou vědomí je velké.

Je-li maximum vnitřního tlaku na krčních cévách, nepříjemný pocit není příliš silný, v popředí stojí pocit slabosti, tlaku v hlavě a závrati, škrcený se vzdává až těsně před ztrátou vědomí.

Při chvatu nasazeném špatně, kdy úsilí škrtícího jde převážně naprázdno, takže vnitřní tlak v krku je nepatrný, se škrcený brání dlouhou dobu, subjektivně necítí žádné zvláštní obtíže, až najednou má pocit dušnosti, nucení k polykání slin, tlaku v hlavě a závratí.

Tab. č. 9. Průběh škrcení a jeho příznaky (upraveno dle Šíma-Krákora, 1944).

Objektivní příznaky v případě, že je chvat správně nasazen a že se škrcený vzdá před ztrátou vědomí, nebývají žádné. Celý tento akt se odehraje tak rychle, že ani zkušený rozhodčí nepozoruje nápadné změny na obličeji škrceného.

Ve skutečnosti se však podaří nasadit škrcení tak rychle, aniž se soupeř brání, jen málokdy. Ve většině případů se škrcený snaží zablokovat paže soupeře, brání se přitažením brady na prsa, nebo se snaží pohybem těla z chvatu uniknout. V takovém případě nejde o náhlý jednorázový tlak na krk, ale o tlak přerušovaný nebo o tlak slabý.

Objektivně posoudit do jaké míry je borec uškrcen, je dosti těžké. Rudnutí obličeje a nabíhání žil na krku je způsobeno námahou v neobvyklé poloze a není samo o sobě známkou blížícího se bezvědomí. Rozhodčí musí pozorovat oči škrceného a sledovat jeho pohyby. Blížící se ztráta vědomí se projeví zakalením očí, obrácením očí v sloup a náhlým ochabnutím nebo ztrnutím celého těla.

V takovém případě musí rozhodčí rychle a rázně nařídit přerušení chvatu a přizná bod borci, který chvat nasadil.

Praktické nebezpečí chvatů ze skupiny škrcení

Technika chvatů ze skupiny škrcení je propracována takovým způsobem, že je téměř vyloučeno zhmoždění chrupavek hrtanových nebo jazylky. Při tréninku nejde o nějaké natrénovaní odolnosti proti tlaku na krk. Trénink směřuje k tomu, aby se borec dovedl tlaku vyhnout, nikoliv, aby dovedl tlak snášet.

Vzdá-li se škrcený před ztrátou vědomí, nezpůsobí chvat žádné trvalé následky a borec může ihned pokračovat v boji. Chronické nervové nebo srdeční poruchy jako následek opakovaného nasazovaného škrcení nebyly u zápasníků nikdy pozorovány. Praktické nebezpečí chvatů ze skupiny škrcení není nijak vážné, ale vzhledem k tomu, že jde o zásah do těla, je nutno na teoreticky možné nebezpečí upozornit a cvičící vést od začátku tréninku k tomu, aby se vzdávali včas.

2.4.3. Rdoušení

Dušení rdoušením vzniká smáčknutím krku rukou nebo oběma rukama. Již malý tlak na krk může uzavřít hlasivkovou štěrbinu. Poněvadž krční tepny nebývají obvykle úplně uzavřeny, vědomí zůstává zpočátku zachováno a oběť se brání. U pachatele se mohou najít škrábance, pokousání apod. Osoby, které rdoušení přežily, si stěžují na polykající potíže, vykašlávání krve, chraptí a mají překrvený hrtan.

Při prudkém uchopení za krk může vést k okamžité reflektorické zástavě srdce a ke smrti podrážděním n. vagu a karotického sinu.

Vraždy zardoušením postihují téměř výhradně ženy zvláště při vraždách z vilnosti, dále novorozence a kojence. K nahodilému usmrcení může dojít reflexním mechanismem při náhlém uchopení za krk, např. ze žertu.

2.4.4. Ucpání nosu a úst

Při ucpání nosu a úst dochází k zabránění výměny vzduchu mezi ovzduším a plícemi. Ucpání vzniká rukou nebo nějakým předmětem jako např. textilií, polštářem, papírem, igelitovým sáčkem, tlakem úst a nosu na podložku apod. Nejčastěji jde o náhody u opilých, epileptiků nebo bezvědomých osob při pádu obličejem na nějakou podložku.

Může dojít i k zalehnutí kojence spící matkou. K vraždám dochází zejména u novorozených dětí buď překrytím nosu a úst rukou, nějakou textilií nebo ucpáním úst a nosohltanu hluboko zasunutými prsty případně roubíkem.

2.4.5. Vdechnutí cizích těles

K udušení vdechnutím cizích těles dochází při vdechnutí tekutin nebo větších a drobných těles.Při vdechnutí tekutého obsahu jde většinou o krev nebo žaludeční obsah. Větší tělesa jako části potravy, zubní protézy, u dětí různé drobné hračky jako kuličky, korálky, mince apod. zůstávají vklíněna v hrtanu nebo v její větvi pro dolní lalok, častěji v pravé plíci.

Pokud není zcela uzavřen průsvit, v důsledku dráždění sliznice vzniká její otok a smrt může nastat i později po několika hodinách, když se průsvit uzavře úplně. K udušení vdechnutím cizích těles dochází nejčastěji nahodile, často u dětí ale i u dospělých zvláště při poruchách polykání. Bývá to při hltavém jídle, při odvracení pozornosti, úleku, smíchu, při kašli, mluvení při jídle apod.

2.5. Utopení

Utopení je dušení, které nastává uzavřením dýchacích cest vodou nebo jinou tekutinou (např. bahno). Úplné ponoření těla do tekutiny není nezbytné, stačí, jsou-li ponořena jen ústa a nos. Smrt při utopení nenastává vždy stejným mechanismem.

K utopení (ke smrti při koupání) může dojít v podstatě ze 4 důvodů (Tesař, 1985, Hirt, 2008, Štefan a kol. 2009):

1. mechanismus - Vlastní utopení

Voda vniká vdechem do průdušnice a průdušek a vzduch je v plicích stlačován tak, že vzniká akutní rozedma plic

Od počátku topení ke smrti uplyne obvykle asi za 5 min., někdy i více. K záchraně je však nutné, aby tonoucí byl vytažen v prvních 3-4 min. Ojediněle bylo popsáno zachránění až po 20min.

2. mechanismus – Reflektorická smrt (suché topení)

Jedná se o tzv. laryngeální šok (uzavření hlasivkové štěrbiny), kdy voda vnikající do hltanu a hrtanu vyvolá křeč hlasivek a uzávěr dýchacích cest. Dochází tak k vdechnutí jen malého množství vody. Některé chorobné změny jako sklerosa (ztvrdnutí stěn tepen) mírného stupně a thymolymfatický stav (abnormálně velký brzlík) zvyšují dispozici pro tento mechanismus. Významným faktorem může být i chladová alergie.

Při reflektorické smrti voda do plic nevniká a příčinou smrti v těchto případech je šok.

3. mechanismus - Náhlá smrt ve vodě

S náhlou smrtí při koupání se nejčastěji setkáváme u osob, které mají nějakou srdeční vadu nebo pokročilé kornatění tepen, zejména tepen srdečních. Tito lidé jsou podstatně citlivější na teplotní změny. Náhlý přechod z teplého prostředí ovzduší (kolem 30°C) do chladné vody (4-10°C) může vyvolat srdeční selhání. Málokdy bývá příčinou úmrtí mozkové krvácení nebo epileptický záchvat.

4. mechanismus - Smrt ve vodě z úrazových příčin

Ke smrti ve vodě může dojít i z příčin úrazových. Nejčastěji to bývá náraz hlavy při skoku do vody na předmět pod vodou (kameny), méně často dochází k úrazům při vodních pracích (pád z výše na součásti stavby mostů pod vodou), zcela výjimečně může dojít k zasažení lodí (lodním šroubem).

2.5.1. Prohlídka utonulého

Při zevní a vnitřní prohlídce utopeného kromě celkových známek dušení pro diagnózu utopení je velmi důležitý nález značného vzedmutí plic. Plíce někdy zcela překrývají í osrdečník a na řezu jsou bledé a suché. Teprve při zatlačení vytéká z průdušek malé množství tekutiny. Dále důležitým nálezem je nález pěny u úst a nosu, který je charakteristický pro utonutí a vzniká promíšením vdechované tekutiny se vzduchem a hlenem. V žaludku i v horních částech střev bývá spolykaná voda. U utopených, kteří byli vytaženi z vody až za delší dobu, však voda může vniknout do žaludku i po smrti.

Poznání smrti utopením může být velmi obtížné a často nemožné především u osob vytažených z vody až za dlouhou dobu v pokročilém hnilobném stavu.

Z laboratorních metod má největší význam průkaz rozsivek vyskytujících se v přírodních vodách. Poněvadž osoby ležící ve vodě mohou cizí hmoty a rozsivky vniknout i po smrti, může průkaz rozsivek s velmi vysokou pravděpodobností svědčit pro utopení jen tehdy, jsou-li prokázány v orgánech velkého oběhu (např. játra).

Rozvoj posmrtných změn, ze kterých by bylo možno usuzovat, jak dlouho tělo leželo ve vodě, závisí především na teplotě vody. Nejnápadnější je macerace kůže.

Určení doby pobytu těla ve vodě

Macerace kůže začíná již za několik hodin na bříškách prstů na ruce, pokračuje do dlaně a na hřbet ruky. Podobné změny nastupují o něco později i na nohou.

V létě asi za 24 hod, v zimě za 2-4 dny je již celá ruka bílá a nabobtnalá. Za 3-4 týdny se pokožka celého těla odlučuje v cárech, na rukou a na nohou ji lze stáhnout vcelku v podobě rukavic včetně nehtů.

V hluboké vodě, kde je teplota asi 4°C nebo v zimě, probíhá macerace a hniloba velmi pomalu. V zimě i za několik měsíců může být tělo zcela zachovalé jen s nepatrnými hnilobnými skvrnami. Naproti tomu v mělčinách zvláště v létě dochází k velmi rychlému rozvoji hnilobných změn a tělo se může z vody vynořit již za několik málo dní. V létě za 1-2 měsíce mohou být již známky začínajícího zmýdelnění na tvářích.

Určení doby pobytu ve vodě – hnilobné změny

Hnilobné změny ve vodě nastupují pomaleji. Nejdůležitějším faktorem je teplota vody.

Se stoupajícím stupněm hniloby (asi za 7-14 dní) se počíná vytvářet hnilobný plyn, který počne tělo převracet a nadlehčovat, takže tělo pak plave břichem vzhůru. Po vynesení těla na břeh se rychlost rozvoje hnilobných změn rapidně zvýší a již během několika hodin se může jeho vzhled kompletně změnit. Proto je třeba po vytažení těla z vody provést zevní prohlídku a pitvu co nejrychleji.

Příčiny utopení

Velmi časté je nahodilé utopení, nejčastěji v létě při koupání. Příčinou bývá nezkušenost, tělesné vyčerpání, chorobný stav, opilost. K utopení v koupelně ve vaně dochází nejčastěji u osob s nemocným srdcem, opilých a unavených, kteří ve vaně usnou, případně otravou CO.

Od udušení utopením je třeba odlišit smrt ve vodě z vnitřních příčin. Příčinou bývá větší náhlá oběhová slabost nebo bezvědomí centrálního původu.

Smrt ve vodě může také nastat následkem úrazu.

Při skoku po hlavě do mělké vody a narazením na dno může dojít k poranění hlavy, krční páteře a míchy.

U utopených se velmi často nachází různá zranění, která mohla vzniknout po smrti zvláště při rychlém proudu vody třením těla o dno a nárazem na kameny nebo kořeny stromů.

Rozsáhlá zranění charakteru sečných nebo řezných ran vznikají např. od lodních šroubů a ledových ker. Další zranění mohou být způsobena i vodními živočichy.

Literatura:

BERAN, Michal – LYSENKOVÁ, Alena. Smrt. In Soudní lékařství. Praha, Grada, 1999.

BOUŠKA, Ivan. Koncepce soudního lékařství. In Soudní lékařství. Praha, Grada, 1999.

DRÁBEK, Jiří. Mrtvola a pitva. Znalectví [online]. Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc, 2011 [cit. 30.6.2011]. Dostupné z WWW: <http:// www.dnabased.com/Forenzni_chemie/extdoc/11_Pitva_znalec.pdf >.

DVOŘÁK, Miroslav – KUBIŠTA, Pavel – LOYKA, Svatopluk – VOREL, František, jun. Základní pojmy v soudnělékařské praxi.In Soudní lékařství. Praha, Grada, 1999.

HIRT, M. Soudní lékařství. Učební text pro studium na PrF MU, 2008.

RAK, Roman – MATYÁŠ, Václav – Říha, Zdeněk a kol. Biometrie a identita člověka ve forenzních a komerčních aplikacích. Praha: Grada, 2008. 664 s. ISBN: 978-80-247-2365-5.

ŠÍMA, František – KRÁKORA, Bedřich. Džiu-džitsu. Praha: Nakladatel Jaroslav Tožička, 1944.

ŠTEFAN, Jiří – HLADÍK, Jiří – ADÁMEK, Tomáš. Soudní lékařství a zdravotnicko-právní otázky [online]. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, 2009 [cit. 30.6.2011]. Dostupné z WWW:

<www.lf3.cuni.cz/miranda2/...lf3.../soudni/.../Skripta-soudni-lekarstvi.pdf>.

ŠŤOURAČ, Petr. Kriminalistická biologie a antropologie. Prezentace ppt [online]. Právnická fakulta Univerzity Karlovy v Praze, 2004 [cit. 30.6.2011]. Dostupné z:

<http://www.prf.cuni.cz/documents/docFile.php?id=759>.

TESAŘ, Jaromír. Soudní lékařství. Praha: Avicenum, 1985.

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 19/1988 Sb., o postupu úmrtí a o pohřebnictví.

Zákon 256/2001 Sb. o pohřebnictví.